Câncer de Próstata: prevenção e diagnóstico

Mortalidade aumentou no Estado de São Paulo e doença
já representa 15,6% dos óbitos por câncer

Aguinaldo Nardi *

O câncer de próstata é o mais comum em homens, após o câncer de pele, representando aproximadamente 10% de todos os cânceres diagnosticados na população masculina. Estima-se que teremos 540 mil novos casos de câncer de próstata no mundo em 2005; que, somente nos EUA, 18% dos americanos irão desenvolver a doença; e que um homem morrerá a cada 18,2 minutos por este tipo de câncer, segundo dados da Associação Americana de Câncer.

O câncer da próstata tem diferente distribuição geográfica. Sua ocorrência é sete vezes menor nos países orientais do que nos EUA, Canadá e Austrália e vem sofrendo mudanças no seu perfil nas últimas décadas. Apesar de ser uma doença diretamente relacionada à idade, nos últimos 20 anos acomete indivíduos mais jovens, passando de doença do idoso para doença do homem maduro. Outra modificação se refere ao estadiamento, com o aumento no diagnóstico de doença restrita à próstata, que aumentou de 35 para 105/100.000 casos nos EUA entre os anos de 1970 e 1990.

É certo que os novos métodos diagnósticos contribuíram, e muito, para esta mudança de perfil, principalmente com a descoberta, em 1986, de uma glicoproteína presente no citoplasma das células prostáticas denominada Antígeno Prostático Específico (PSA), que passou a fazer parte do arsenal diagnóstico médico. Porém, devemos registrar o esforço dos médicos e dos responsáveis pelas ações de saúde norte-americanas que conseguiram redução de 4% ao ano na taxa de mortalidade, apesar do aumento de 2% na incidência após 1994.

Mortalidade
Infelizmente a redução não ocorre no Estado de São Paulo, onde a mortalidade vem aumentando, representando 15,6% de todos os óbitos por câncer no Estado. No Brasil, segundo o INCA, tivemos 35.240 novos casos em 2003 com 8.230 óbitos, incidência muito inferior e mortalidade superior que nos EUA. Tal fato pode ser explicado pela ausência de programas de saúde voltados para o homem, deficiência na notificação da doença e também pelo preconceito da população masculina em procurar o especialista.

O PSA não é exame definitivo no diagnóstico da neoplasia, tendo um valor preditivo positivo de 47%, não sendo um método com especificidade e sensibilidade suficientemente elevadas para dispensar o exame físico dos pacientes. O fato é que quando associamos o PSA com o exame digital da próstata através do reto (toque retal), o diagnóstico da neoplasia pode ser feito em 80% dos casos, comprovando que a associação dos dois exames permite maior acurácia diagnóstica. Dados recentes demonstram que a chance de um homem de 65 anos, com antecedente familiar, PSA de 1,2 ng/ml e toque retal normal ter câncer é de 17%. Neste mesmo paciente, com toque retal anormal, os risco aumentaram para 40%.

Recentemente, a publicação de vários trabalhos demonstrando que o câncer da próstata pode ocorrer com qualquer nível de PSA, mesmo abaixo de 0,5 e que seus valores estão também relacionados com outros fatores como volume prostático, idade e manipulação médica, causou furor na imprensa leiga mundial, com reportagens trazendo enorme confusão para a população e desacreditando erroneamente o valor desse exame.

Importante contribuição teve o trabalho do dr. Ian Thompson, que apresentou seus dados no recente Congresso da Sociedade Internacional de Urologia, em Bariloche, mostrando que a prevalência do câncer da próstata quando o PSA estiver entre 0 a 0,5 é de 7%, entre 0,6 a 1  de 10%, entre 1,1 a 2  é de 17%, entre 2,1 a 3 é de 24% e entre 3,1 a 4 de 27%, confirmando a direta relação entre PSA e câncer da próstata.

Marcadores
Novos marcadores como a calicreína humana (hk2), moleculares (PCA3), Fator Inibidor da Migração de Macrófagos e a tecnologia proteômica (estudo das proteínas celulares) poderão nos ajudar a identificar melhor os pacientes, assim como reconhecer os fatores prognósticos, indicando o tratamento de maneira individualizada.

A biópsia prostática realizada com o auxílio da ultra-sonografia transretal é o único método que confirma o diagnóstico do câncer da próstata. Avanços importantes foram publicados neste ano relativos às alterações precursoras do câncer, principalmente a Proliferação Atípica de Pequenos Ácinos (ASAP) e Neoplasia Intraepitelial de Alto Grau (PIN) com diagnóstico de câncer na segunda biópsia em 36% e 4,5% dos pacientes.

O tratamento do câncer da próstata, tanto em sua apresentação inicial quanto na doença avançada, depende do perfil do paciente (idade, co-morbidades), assim como do tumor (classificação anatomopatológica e estadiamento). Na doença localizada, o tratamento é realizado através da cirurgia radical, radioterapia conformacional e/ou braquiterapia, além de observação vigilante, com índices de cura que variam de 70% a 90%.

Bloqueio hormonal
Em casos de doença localmente avançada ou à distância, o tratamento envolve o uso de bloqueio hormonal em várias formas, cirurgia de resgate, radioterapia ou quimioterapia. Portanto, o tratamento é individualizado e deve ser definido com muito critério, escolhendo juntamente com o paciente, a melhor maneira de tratar a doença. Atualmente utilizamos namogramas, entre eles o de Katlan e o de D’Amico que ajudam a definir a gravidade baseando-se no toque retal, classificação anatomopatológica de Gleason e nível de PSA.

O tratamento do câncer também não é livre de complicações. Na doença localizada, a cirurgia pode levar à incontinência urinária (2 a 4%) e disfunção erétil (30 a 50%). Na doença avançada, o uso de bloqueio hormonal pode, além da disfunção erétil, aumentar o risco de  fraturas ósseas, decorrentes do declínio androgênico. A utilização de ácido zoledrônico como forma preventiva, pode reduzir os índices de fraturas ósseas espontâneas em até 36% nos pacientes de alto risco. Vale ainda lembrar que no homem após 50 anos de idade existe uma taxa de perda óssea entre 3% a 5%.

Em relação à prevenção, o foco dos estudos está direcionado aos fatores ambientais, principalmente após a constatação de que a primeira geração de orientais radicados nos EUA passaram a apresentar 4 a 9 vezes mais câncer, em comparação com aqueles que permaneceram em seus países de origem, indicando que a dieta deve ser responsável pelo fenômeno. A grande diferença entre o consumo de gordura animal (40% contra 6%) e de vegetais (35% contra 80%) no Ocidente e Oriente é evidente, fazendo com que os níveis séricos de fitoestrógenos (isoflavonóides e lignanos) sejam muito maiores nos pacientes orientais. Muitos estudos demonstram que estas substâncias podem alterar o mecanismo androgênico, competindo com seus receptores, inibindo os fatores de crescimento tumoral, a angiogênese e também a expressão dos proto-oncogenes. Portanto, hábitos dietéticos como ingestão de pouca gordura animal, abundante alimentação vegetal (legumes, frutas e verduras), uso de vitaminas A e D, selênio (presente na castanha do Pará) e chá verde (catechinas), além de tomates e vinhos (licopeno) talvez possam reduzir os riscos de câncer da próstata.

Estudo
Frente a esta doença multifatorial, de diferente distribuição geográfica, relacionada à idade e antecedentes familiares, precisamos concentrar nossos esforços para conhecer melhor a  história natural do câncer da próstata em nosso país. A Sociedade Brasileira de Urologia-Secção São Paulo acaba de concluir o Estudo Epidemiológico sobre Câncer da Próstata detectado pelos membros da Seccional no Estado de São Paulo, cujo objetivo é reconhecer algumas características desta doença e dos pacientes no Estado. Entre os 2000 casos estudados temos algumas alterações em relação à literatura mundial, como maior incidência em brancos do que em negros, 9% dos pacientes apresentavam PSA menor do que 4 e 53% dos pacientes realizaram a biopsia fora de seu domicílio, evidenciando a necessidade de transferência de cidade.
Finalizando, o que todos esperamos é que possamos diminuir a mortalidade, assim como já ocorre em outras partes do mundo. Para tanto, precisamos unir esforços entre as entidades governamentais, as sociedades médicas e a comunidade como um todo para que possamos alcançar estes objetivos. E vamos todos tomar chá verde e comer castanha do Pará!