Saúde Mental:
Em busca de um novo modelo

Tema de seminário realizado pelo Cremesp em setembro passado, a reforma no modelo de assistência à saúde mental mobiliza debates apaixonados entre psiquiatras, psicólogos e outros profissionais de saúde. A reforma nasceu do movimento antimanicomial, iniciado na Itália, nos  anos 70 e consolidou-se no Brasil com a Lei 10.216, de 2001, que propunha a transferência do atendimento psiquiátrico a unidades de saúde, evitando as internações. Para ampliar o debate do tema, O jornal do Cremesp entrevistou a psiquiatra Eliana Cristina Gonçalves, do Grupo de Saúde Mental da Secretaria Estadual da Saúde, e o professor doutor Itiro Shirakawa, do Depto. de Psiquiatria da Unifesp/ EPM. Participou da entrevista o conselheiro do Cremesp e também médico psiquiatra Luis Carlos Aiex Alves, conselheiro do Cremesp.

Críticos da condução da reforma no modelo de assistência à saúde mental afirmam ser comum ver doentes mentais vivendo nas ruas, aparentemente sem qualquer assistência. Isso é reflexo de uma reforma ainda em curso?
Eliana - Nossa experiência mostra que na cidade de São Paulo não há mais lugar para a internação de doentes mentais e o que existe é de qualidade muito ruim. O problema é mais grave em São Paulo do que no interior do Estado. Os serviços da capital foram mal avaliados pelo Ministério da Saúde. Há instituições cujo nome causa terror entre os doentes. Eram hospitais ruins já antes da reforma, mas que pioraram em função da política de reduzir investimentos na internação. Hoje no Estado de São Paulo a principal necessidade é o investimento em assistência extra-hospitalar, muito mais do que a criação de leitos em hospitais. Desde 1990, o Estado reduziu o número de leitos psiquiátricos em cerca de 40%, mas não vimos a criação de serviços de assistência que contem com médicos.

Costuma-se dizer que o médico psiquiatra é uma "espécie em extinção", porque é raro encontrá-lo nos locais de atenção à saúde mental. Acho que o modelo de assistência à saúde mental precisa ser reavaliado. Embora as idéias que o guiem sejam corretas, na prática ele não está funcionando; as pessoas não conseguem marcar consultas e ficam sem atendimento. Numericamente temos quase 600 unidades de atendimento extra-hospitalar no Estado, mas faltam profissionais para realizar o trabalho e as prefeituras não conseguem manter os serviços em condições adequadas. Conheço colegas que trabalham em Caps (Centros de Atenção Psicossocial) onde há 800 a mil pacientes por psiquiatra.

Itiro - Para o gestor do sistema, a sensação é de que existem leitos em quantidade suficiente. Ocorre que boa parte desses leitos está ocupada há anos por pacientes residentes. O programa do governo prevê que esses doentes crônicos sejam colocados em residências de oito leitos ligadas a serviços ambulatoriais de psiquiatria, de forma que alguém desse serviço possa acompanhar diariamente a casa e prestar a ajuda necessária, como é feito no Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira, de Campinas, por exemplo. Mas, na prática, os doentes crônicos estão ocupando os leitos que caberiam aos casos agudos.

Dados de 2005 da Secretaria (estadual) de Saúde indicam que 30% das solicitações de internação não estão sendo atendidas por falta de vagas; então esse doente chega ao pronto-socorro e fica contido durante 24 ou 48 horas, às vezes em condições muito difíceis e até arriscadas para ele, seus familiares e médicos. Ou então, a família é obrigada a manter a pessoa em "cárcere privado" até que o hospital possa recebê-la. No dia-a-dia lidamos com casos agudos que necessitam internação mas que não encontram vagas disponíveis.

Quais são as funções do médico psiquiatra e dos outros profissionais de saúde dentro do modelo Caps? Isso está definido na legislação?
Itiro - A portaria n.º 336/GM de 2002, que regulamenta o Caps, estabelece a composição das equipes e o limite de consultas por turno que cada médico pode fazer, dependendo do porte e da população atendida em cada tipo de Caps. Em caso de Caps II e III, o modelo prevê o atendimento de 40 a 60 pessoas por turno, o que é coerente com o relato da Eliana. O modelo do Caps foi pensado para atender especialmente os portadores de esquizofrenia.

Para a ressocialização desse paciente é imprescindível o trabalho de um grupo multidisciplinar, formado por psicólogo, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social e outros profissionais; então, uma parte desses 60 pacientes por turno será atendida por esses profissionais Só que o médico é o responsável por emitir a receita médica e terá, portanto, 10 ou 15 minutos para ver o paciente, o que não é um tempo adequado.

Para nós, que na Universidade buscamos melhorar a relação médico-paciente, é como se o psiquiatra não precisasse estabelecer essa relação. Sabemos, estatisticamente, que no Brasil a demanda por assistência psíquica encontra-se em torno de 18% da população; ou seja, uma em cada cinco pessoas precisa de atendimento. E, infelizmente, esses números têm aumentado.

E qual é a resposta adequada da saúde pública?
Itiro - Nós defendemos que o Estado precisa melhorar o atendimento aos casos agudos. O indivíduo numa fase maníaca precisa de pelo menos 15 dias de internação, mas o modelo atual prevê apenas 7 dias. Caso esses pacientes não sejam atendidos adequadamente, em tempo hábil, ou permaneçam na rua, eles se tornarão crônicos e aí nós teremos uma grande população de crônicos.

Uma solução seriam os leitos psiquiátricos em hospitais gerais, conforme prevê o modelo?
Itiro - Somos a favor de criar leitos psiquiátricos em hospitais gerais para esse tratamento dos agudos e que depois o paciente passe a freqüentar o Caps periodicamente; isso é adequado para portadores de anorexia, bulimia, ou deliriuns tremens. No entanto, um doente agressivo, como o psicótico agudo, o maníaco ou o epilético, não pode ficar num hospital geral. Lembro-me de um rapaz que chegou ao serviço de psiquiatria do Hospital São Paulo, subiu em uma mesa, agarrou um computador e ameaçava qualquer pessoa que se aproximasse.

O sistema prevê a criação de hospitais especializados, que no papel são muito bonitos: Seriam módulos de no máximo 40 leitos, podendo-se reunir até 4 módulos, ou seja, 160 leitos. Mas para um hospital que tenha toda a equipe especializada e equipamentos necessários, a diária máxima prevista é de R$ 40,00, o que inviabiliza a criação de hospitais especializados pela iniciativa privada.

Qual a crítica que pode ser feita ao modelo Caps?
Eliana - O modelo é muito interessante, mas ele tem sido muito caro para as prefeituras, pois seu custo inclui materiais, alimentação, limpeza, salários. O Ministério da Saúde oferece um incentivo (entre R$ 20 mil e R$ 60 mil) para a abertura desses Caps, mas a manutenção cabe às prefeituras. Os municípios em geral estão pedindo ajuda ao Estado para manter os Caps. Faltam recursos e médicos. Até a década de 80 havia quase 50 mil leitos psiquiátricos no Estado de São Paulo e apenas 18 ambulatórios. Era um modelo centrado no hospital, que se mostrava mais econômico, e mais interessante para os empresários da saúde.

A grande crítica que podemos fazer ao modelo atual e de ser  “capscêntrico”, como se os Caps pudessem resolver todos os problemas da saúde mental. Além de ser caro, ele tem um problema de foco. A grande maioria dos pacientes do país é formada por depressivos e ansiosos, não psicóticos. Então, não seria necessária uma estrutura tão complexa como o Caps; os doentes poderiam ser atendidos em ambulatórios mais simples, de menor custo. E, como as vagas dos Caps estão tomadas por pacientes crônicos, os demais ficam nas filas dos prontos-socorros “trocando receitas”.

Luis Carlos Aiex Alves - Quando comecei a me interessar pelo assunto, na Câmara Técnica do Cremesp e nas relações com outros CRMs,  descobri um informe da Organização Mundial de Saúde (OMS) que também propunha o fechamento dos leitos. Então, se trata de um movimento mundial, registrado num documento da OMS. Outro aspecto presente nesse documento é que a incidência de doenças mentais deve crescer 20% em todo o mundo, o que dificultaria o atendimento em hospitais. Se estivermos de acordo com o fechamento de leitos, a crítica se situa na forma de operar o Caps?

Eliana – A redução de leitos foi importante. Não concordamos com a idéia de “leito zero”, porque existem pacientes que realmente precisam de internação em um bom hospital psiquiátrico. O problema hoje é que existem pacientes que passam seis meses “internados” no Caps.

Há algum desgaste entre médicos psiquiatras e psicólogos na atuação cotidiana em serviços de saúde?
Itiro – Não, de forma alguma.Trabalhamos em equipe e respeitamos a especificidade de cada atribuição. Infelizmente, as entidades profissionais dos psicólogos têm procurado descaracterizar o trabalho do médico psiquiatra. Por exemplo, eles evitam falar em doença e preferem dizer “sofrimento psíquico” para afastar a necessidade de um atendimento médico. Essa é uma postura negativa. Quando recebo um paciente que fala em angústia, descreve transtornos de sono, ele não vai sair do consultório com uma receita. Prefiro encaminhá-lo para um terapeuta.  Agora, se o paciente dança em cima da mesa ou ameaça colocar fogo em sua casa, isso é uma doença mental e eu devo tratá-lo clinicamente.