Política de Redução de Danos 

Caio Rosenthal entre Elisaldo Carlini e Walter Ceneviva

Elisaldo Carlini, Walter Ceneviva e Caio Rosenthal discutem estratégia de saúde que distribui seringas a usuários de drogas injetáveis 

O Brasil vem intensificando as ações de redução de danos, uma política de saúde avançada que propõe, por exemplo, a distribuição de seringas a usuários de drogas endovenosas para evitar a transmissão de doenças. O Ministério da Saúde regulamentou definitivamente esse tipo de abordagem pela Portaria 1.028 de 2005, mas o Brasil desenvolve ações redutoras de danos desde 1998, apoiado no Decreto Federal 42.927. Inicialmente foram testadas em cidades-pilotos, como Santos e Salvador, por meio de ONGs e com suporte de equipes de saúde. Paulatinamente, vem estendendo-se a outros municípios. O conselheiro do Cremesp e infectologista Caio Rosenthal coordenou um debate sobre esse tema polêmico, tendo como convidados o psicobiologista Elisaldo Carlini e o jurista Walter Ceneviva. “As estatísticas que relacionam o uso de drogas endovenosas às doenças transmissíveis são impressionantes. No Brasil, 60% dos usuários de drogas injetáveis são portadores do vírus da Hepatite C e 52% deles têm o HIV. Hoje, 25% do total de casos de Aids devem-se ao compartilhamento de equipamentos utilizados na auto-administração de drogas”, afirmou Rosenthal na abertura do encontro. “O consumo de drogas submete o usuário a todas as conseqüências de marginalização social, além de afetar seus parceiros, destruir núcleos familiares e aumentar o desemprego. No Brasil, após quase dez anos de ações-piloto, houve queda de 62% dos casos de Aids, relacionados ao uso de drogas injetáveis”, completou Rosenthal. A seguir, Ser Médico apresenta um resumo do encontro.    

Caio Rosenthal: A política de redução de danos se encaixa no artigo constitucional que diz que assistência médica é um direito do cidadão e um dever do Estado?  

Walter Ceneviva:  Sem dúvida ela integra o conjunto de diretrizes constitucionais sobre a saúde. A Constituição reconhece como direito de todos não apenas as ações curativas de saúde, mas também as preventivas.  

Elisaldo Carlini: Concordo plenamente. Além dos riscos para Aids e hepatite, há casos de transmissão de malária pelo compartilhamento de agulhas. Em Bauru houve um surto de malária por causa de duas pessoas que foram pescar no Mato Grosso e que, quando retornaram, fizeram uma roda da droga, contaminando a todos. Sendo signatário das convenções das Nações Unidas, o Brasil deve seguir suas diretrizes. E a Convenção das Nações Unidas de 1988 determinou que todos os esforços precisam ser feitos no sentido de minimizar o sofrimento humano e social. Mas é fundamental não confundir a redução de danos, que é um movimento sério, com caronas tomadas por certas pessoas que querem simplesmente a legalização de drogas.  

Rosenthal: Pegando uma carona na sua resposta, um dos argumentos contrários à redução de danos é a visibilidade que o programa pode dar às drogas. Há inclusive quem defenda que, em vez de prevenir, pode incentivar o consumo.  

Carlini: Em nenhum país do mundo a política de redução de danos aumentou o consumo de drogas, pelo contrário. Temos que admitir que em todos os países existem cidadãos que decidem que vão tomar drogas e ninguém consegue impedir que façam isso, eles resistem a qualquer forma de tratamento. Inicialmente, as estratégias apenas procuram evitar que a pessoa que usa drogas –  e vai continuar usando – não adquira piores males em conseqüência dessa prática. A redução de danos permite algo muito importante, que é a possibilidade de se aproximar de pessoas geralmente alijadas do contato social, da assistência médica e psicológica.  

Ceneviva: O exemplo dado sobre a malária é precioso, principalmente em um país como o nosso em que existem áreas inteiramente submetidas a fluxos continuados dessa doença. O mesmo raciocínio vale para a Hepatite C e para a Aids. Quando são feitas objeções a essas medidas, há uma certa dose de hipocrisia dos que criticam sob a alegação de que podem estimular o uso da droga. Na verdade, com ou sem indicação dos prejuízos que causam, quantas outras conseqüências o fumo e o álcool podem trazer para a saúde? Até por estarem enquadrados nos costumes e porque existem interesses imersos envolvidos.  

Rosenthal: A política de redução de danos deve ficar restrita à população de maior risco, como presidiários, menores internos, moradores de abrigos públicos, pacientes de hospitais psiquiátricos ou deve atingir todos os alvos em potencial como caminhoneiros, Exército, prostitutas etc?  Ceneviva: Seria absurdo pretender restringir essa política a um segmento da sociedade apenas. Em termos constitucionais, quando falamos em ações de Medicina preventiva, entre as quais há de se incluir a redução de danos, não excluímos ninguém. Se há interesse geral de que isso se faça para preservar a coletividade, o melhor seria que ninguém fosse excluído.

Rosenthal:  Qual é a opinião dos senhores em relação às ações pró-ativas do programa, que além da distribuição de agulhas e seringas, incluem a criação de salas para o consumo de drogas?

Carlini: A ONU considera a redução de danos uma prática aceitável, inclusive emitiu pareceres elogiosos sobre a tema. Mas faz restrição a determinadas estratégias, por exemplo, a que simplesmente abre uma sala para usuários que compram a droga na rua e utilizam esse ambiente sem nenhum contato com a equipe de saúde. Em várias cidades da Europa, um grande número de traficantes concentrou-se a 200 metros da sala de injeção, onde contavam com freguesia garantida. Em não havendo assistência médica à disposição, o usuário ficaria cada vez mais alijado da possibilidade de socorro. Atualmente o que se tem na Europa é a sala terapêutica de injeção, ligada a um centro de saúde com médico, assistente social e enfermeira. Nesse local o dependente recebe droga de boa qualidade e seringa, providos pelo governo. Mas não é aceitável que o agente público injete a droga no usuário, ele tem de se auto-injetar.  

Rosenthal: O Estado fornece a droga? 

Carlini: Sim. Nas salas sem essa exigência, eram consumidas drogas sem qualidade, o que provocava intoxicações. A Holanda avançou um pouco mais, chegando a instalar, nas antigas salas de injeção, aparelhos que permitiam avaliar o grau de pureza da droga comprada na rua. O usuário colocava uma pequena parcela da droga e a máquina acusava se havia impurezas ou não. Mais  tarde, o governo holandês retirou essa estratégia porque percebeu que estava induzindo pessoas inexperientes ao uso de drogas endovenosas, que se sentiam mais seguras a experimentá-las.   

Rosenthal: Na opinião dos senhores é possivel e viável introduzir a sala terapêutica na política de redução de danos do Brasil?  

Ceneviva: Eu diria que não. O principal temor seria em relação ao estímulo ao tráfico, pelo imenso fluxo financeiro envolvido. Se isso não for feito com suficiente cautela, pode estimular e facilitar o tráfico de drogas, que é um grande drama da vida contemporânea. Neste momento e neste Brasil, com as controvérsias de rua que estamos vendo neste instante, e que continuaremos a ver a curto prazo, não há condições de o poder público produzir avanços como os realizados na Europa.  

Carlini: Encontramos grupos muito reacionários em relação a qualquer idéia nova. Mas também acho que não se pode copiar o que é feito fora, sem fazer uma análise sobre os efeitos que qualquer postura nova possa  trazer. As salas são utilizadas para que as pessoas auto-injetem as drogas. As mais usadas na Europa são a heroína e a morfina, enquanto que no Brasil lidamos com o problema da cocaína por via endovenosa.  Rosenthal:  Os usuários de drogas são um caso emblemático, na medida em que sofrem as conseqüências não apenas da discriminação, como também da ação repressiva do aparato jurídico policial. Na sua opinião, como deve atuar o programa de redução de danos nesse sentido?  

Ceneviva: Nenhuma questão tem provocado um divisor de águas tão intenso quanto esta. Há aqueles que querem a criminalização e há os que querem a descriminalização de tudo que se refira à droga, não só para o consumidor, mas também para os efeitos do tráfico. A questão do tráfico não pode passar por outro veículo que não o da criminalização, porque o traficante é aquele que se locupleta a custo da saúde do consumidor para colher um resultado econômico vantajoso. O tráfico é um elemento destruidor da sociedade e interrompe a evolução das nossas relações. Quanto ao tráfico, minha posição é visceralmente favorável à atitude policial e judiciária de punição e de considerá-lo um crime severamente punível pelos males que causa à sociedade. Aquele que se confunde ou transpõe a condição de usuário para a de traficante, lamentavelmente, causa o mesmo prejuízo à sociedade. O inciso 43, do artigo 5º da Constituição diz que a lei considerará crimes inafiançáveis e insuscetíveis de graça ou anistia o tráfico ilícito de entorpecentes e drogas afins. Acrescento ainda o artigo 60, parágrafo 4º, que proíbe emendas à Constituição que violem esta norma.  

Carlini: O Brasil acaba de mudar a lei, agora o usuário não vai mais para a cadeia. É uma evolução extraordinária para o país, não está discriminalizado e não está legalizado, está despenalizado. A pena de prisão é substituída por sansões administrativas, multas, freqüência em cursos ou prestação de serviço social, o que têm funcionado muito bem. Nos Estados Unidos, nos últimos 15 anos foram detidas mais de 15 milhões de pessoas por uso de maconha, cerca de 700 a 800 mil detenções por ano. O perfil dos usuários de maconha detidos é característico. São jovens, a maior parte de classe média e está ligada a movimentos pacifistas, que vão para a cadeia por ter usado especificamente a maconha – que não é nem morfina nem endorfina. Nas prisões norte-americanas foram reconhecidos oficialmente 250 mil estupros em 2003. O Estado pode prender um jovem com estas características – considerando que é a primeira detenção, que não é traficante –  e colocá-lo em um ambiente onde pode sofrer uma violência dessa ordem? A lei que procura prender o usuário é absolutamente descabida. Em alguns países a situação está cada vez pior. Mais de trinta países condenam os usuários de drogas à morte. Há cerca de quatro anos, a Indonésia e a Tailândia resolveram fazer um programa para eliminar o uso de drogas, principalmente a metanfetamina. Em quatro meses foram decretadas medidas draconianas que resultaram em mais de quatro mil mortes, brigas entre a polícia e gangues, denúncias etc. E apareceram no país 200 mil dependentes declarados! Todo mundo ficou morrendo de medo de ser denunciado, então se  auto-denunciavam como dependentes.  

Rosenthal: Como deve ser contornado um problema tão delicado no programa que é o dos usuários funcionarem como iscas para a busca do fornecedor ou traficante? Me parece muito sedutora a idéia de usá-los para este fim, principalmente na nossa realidade. 

Carlini: É muito importante na estratégia de redução de danos o agente ganhar a confiança  dos usuários de drogas. A solidariedade e confiança têm de ser mútua. Às vezes o redutor de danos é uma pessoa em desvantagem por ser leal, enquanto que o usuário não consegue ser leal por causa de sua condição. Qualquer tentativa de procurar o traficante, através da denúncia do usuário, colocaria em risco toda a teoria de redução de danos.         

Rosenthal: Ainda em relação ao estigma e à ação repressiva do aparato jurídico e policial, por que o usuário de álcool não sofre as mesmas ações punitivas? Ao contrário, vemos intenso apelo na mídia para aumentar o consumo de álcool.  

Ceneviva: Há séculos, desde tempos imemoriais, o álcool tem sido consumido livremente, os romanos inclusive brindavam com a expressão in vino véritas, porque encontravam a verdade no vinho. O consumo do álcool jamais esteve ausente dos nossos hábitos, foi encarado com naturalidade na história e a recomendação de evitar excessos se encontra nos livros mais antigos. Ao longo do tempo conferiu-se aos vinhos, aos destilados e ao cigarro uma certa elegância. É difícil  inserir uma crítica ao fumo. Não se pode confundir hábitos milenares com drogas. A intensidade, a gravidade ou a extensão do dano é claramente distinta, além de ter a questão do tráfico.  

Rosenthal: Como funciona a terapia de substituição que tenta fazer o usuário trocar uma droga por outra menos destrutiva? Por outro lado, dentro de um programa de redução de danos, troca-se, por exemplo, o crack pela maconha?  

Carlini: A susbstituição da heroína pela metadona é um sucesso no mundo todo. A metadona é um narcótico como a heroína, porém tem efeitos mais controláveis, além de ser ingerido por via oral e fornecido pelo Estado. Nesse caso, a substituição de uma droga por outra ocorre sempre dentro da mesma categoria farmacológica. Quando se muda de categoria, por exemplo, do crack, que é uma droga estimulante, para a maconha, que não tem esse efeito, não se está fazendo substituição. Talvez o que se tenta fazer nesse caso é uma terapêutica de tratamento do crack por um medicamento, que seria a maconha. A substituição geralmente não tem fim, é uma redução de danos permanente. Enquanto a pessoa quiser e tiver necessidade, será dado a ela, pelo Estado, aquele substituto da heroína. Entretanto, não temos ainda nenhum tratamento de substituição para a cocaína. O único estimulante da mesma categoria é a anfetamina, mas é tão perigosa quanto a cocaína.  

Rosenthal:  A metadona não é nociva?  

Carlini: Ela é menos nociva do que a droga que estava sendo usada. A taxa de desemprego entre dependentes de morfina ou heroína é muito alta, mas grande parte arruma emprego quando passa a usar metadona. A substituição funciona muito bem em vários países, ninguém mais duvida. É muito menos freqüente entre as pessoas que usam metadona uma recaída para procurar a droga no submundo. O dependente não precisa praticar nenhum ato ilícito para comprar, tem isso de graça pelo próprio governo e passa a ter assistência médica e psicológica. A pessoa  resgata a dignidade e passa a pertencer a um quadro social. Esse encaminhamento é muito característico da terapêutica com metadona. Um fato curioso: os religiosos fazem tratamentos com dependentes que funcionam tão bem quanto os nossos, de especialistas médicos. Isso porque eles conversam e dão importância às pessoas. Quando o dependente químico vai ao pronto-socorro, o médico atende de qualquer maneira e manda tomar um remédio. Nós sabemos que isso é uma verdade.  

Rosenthal: O Brasil vem se destacando como um país que combina políticas públicas com respeito à autonomia dos cidadãos. Um exemplo disso são os movimentos sociais, políticos e os de liberdade de orientação sexual. Há pouco tempo não se admitia sequer a hipótese de discriminalização ou despenalização de drogas, nem se falava em política de redução de danos. Hoje temos uma política oficial. O programa de redução de danos é uma conseqüência natural dessa postura progressista assumida pela sociedade mais recentemente?  

Carlini: A sociedade brasileira caminha mais lentamente do que eu desejaria. Também não posso concordar que os serviços médicos e assistenciais do Brasil dêem exemplo de solidariedade e respeito ao público. Minha sala de trabalho está ao lado do Hospital São Paulo, em um quarteirão que todo dia é ocupado por uma fila enorme de pessoas que procuram atendimento. Mas eu tenho 50 anos de trabalho na área e considero que houve avanço em relação à política nacional de drogas, que antes era sempre feita nos gabinetes. E geralmente por pessoas que tinham muito conceito, mas quase nenhum conhecimento da periferia onde o problema existe.   

Ceneviva: Participo da manifestação do Carlini e vejo que esta evolução social leva a uma distinção de como vemos isso em um país como o Brasil. Também estou de acordo com  o Carlini no sentido de que uma parte da responsabilidade da não evolução se atribui à classe médica – por força da exigência de trabalho, da sobrecarga, do esforço, do ganhar a vida, da matéria concorrencial em que o número de profissionais cresce e da insuficiência do ensino em muitos casos. Todo o conjunto de ações relacionadas à redução de danos é tão complexo, tão amplo e tão novidadeiro que cria dificuldade de absorção pela sociedade. Mas esse é o caminho e devemos insistir nele.  

Rosenthal: Quais os segmentos da sociedade que são contra o programa de redução de danos? 

Carlini: Na minha opinião, a segurança pública. Até hoje não encontrei um delegado que aceite isso de maneira natural. Com todo o respeito que tenho pela profissão e pela dedicação que eles têm para combater o tráfico, existe uma resistência corporativa. Mas existem pessoas de diferentes áreas, inclusive  médicos, que se manifestam contra a redução de danos. Recentemente, foi fundada a Associação Brasileira de Estudo Multidisciplinar das Dependências, da qual faço parte e onde vamos discutir o problema não só do ponto de vista biológico ou médico, porque isso não tem mais sentido. Em qualquer discussão dessa natureza deve estar o religioso, o filósofo, o jurista, o policial, o sociólogo. Precisamos fazer com que os diferentes setores se entendam.  

Rosenthal: Foi uma honra tê-los como participantes deste debate muito bom, esclarecedor e ilustrativo. Em nome do Cremesp, eu só tenho a agradecer a presença dos senhores.     

*Elisaldo Carlini é membro da Junta Internacional de Controle de Narcóticos das Nações Unidas – instituição que controla o programa mundial anti-drogas – e professor titular do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM) 

*Walter Ceneviva é jurista e advogado, colunista do jornal Folha de S. Paulo 

*Caio Rosentnthal é infectologista do Instituto de Infectologia Dr. Emílio Ribas, do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual e conselheiro do Cremesp.