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CAPA

PONTO DE PARTIDA (SM pág.1)
Editorial de Henrique Carlos Gonçalves aborda conflito de interesses da propaganda na Medicina


ENTREVISTA (SM pág. 4)
Fernando Reinach, premiado pesquisador, fala sobre biodiversidade em entrevista à SM


CRÔNICA (SM pág. 8)
Ignácio de Loyola Brandão descreve - com humor - a visita do médico para uma consulta doméstica...


SINTONIA (SM pág. 10)
A história da evolução do planeta está nas "mãos" dos micro-organismos, segundo o médico infectologista Stefan Ujvari


SOCIAL (SM pág. 15)
O esporte abre as portas para a cidadania e a dignidade de várias crianças e adolescentes carentes da Fundação Casa


CONJUNTURA (SM pág. 18)
Crianças obesas apresentam maiores riscos do excesso de peso também na vida adulta


DEBATE (SM pág. 21)
Paulo Seixas (SES) e Renato Antunes (Ameresp) discutem o papel da Residência Médica no país


SAÚDE (SM pág. 28)
O setor de saúde francês, público e privado, no atendimento da população e no exercício da Medicina


HISTÓRIA (SM pág. 31)
Embora tenha deixado de ser ditadura há quase três décadas, o Brasil não deve esquecer os horrores da época


CULTURA (SM pág. 36)
Doenças e sofrimento moldaram o conjunto da obra do pintor norueguês Edward Munch


HOBBY (SM pág. 40)
As telas do cirurgião Rubens Coelho Machado mostram todo seu talento e paixão também na arte do pincel


TURISMO (SM pág. 43)
Convidamos você a dar uma volta fantástica ao passado, viajando conosco ao sudeste asiático


CARTAS (SM pág. 47)
Acompanhe os comentários dos leitores sobre a edição anterior da Ser Médico


POESIA
Texto de Luís Vaz de Camões encerra esta edição da SM com emoção e realismo


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Edição 47 - Abril/Maio/Junho de 2009

CONJUNTURA (SM pág. 18)

Crianças obesas apresentam maiores riscos do excesso de peso também na vida adulta

Obesidade Infantil

Paralelo ao aumento da obesidade na faixa etária pediátrica, crescem os casos de morbidades associadas. Em países com maior poder de consumo como os EUA, pela primeira vez na história, filhos poderão viver menos que os pais

Por Fábio Ancona Lopes* 

As mudanças no estilo de vida ocorridas no século passado alteraram o padrão alimentar de uma boa parcela da população mundial, principalmente aquela que tem algum poder de consumo. À concentração urbana, especialmente em países em desenvolvimento, associou-se o desmame precoce com a introdução de alimentação complementar inadequada e o consumo exagerado de produtos industrializados, fartos em gorduras saturadas e trans, sódio e calorias. O trabalho e o lazer sedentários e, a precoce separação entre mães e filhos – que compromete o estabelecimento de vínculos sólidos – também contribuíram para a chamada transição nutricional. Essas alterações repercutem no crescimento das doenças crônicas não transmissíveis decorrentes do excesso de peso e obesidade, aumentando a morbidade e a mortalidade. É preocupante constatar que, pela primeira vez na história, filhos poderão viver menos que os pais – possibilidade que já se admite nos Estados Unidos. A prevenção da obesidade é a única forma de evitar suas complicações. E o principal problema da obesidade na infância e na adolescência é... a própria obesidade na vida adulta, com todas suas consequências (veja pág 18).

Estudo proposto pelo Centers of Disease Control and Prevention (CDC), em 2000, constatou que, nos Estados Unidos, de 40% a 60% das crianças e adolescentes obesas assim permanecem na vida adulta, sendo mais difícil a reversão do quadro – quanto mais cedo se instala, mais tarde regride. Nos EUA, a obesidade entre crianças e adolescentes chega a aproximadamente 16% e com excesso de peso em 47% dos indivíduos entre 6 e 19 anos. No Brasil, estudos pontuais mostram excesso de peso entre 10% e 33% dos indivíduos na faixa pediátrica (de 0 a 10 anos); e em 40,6% na idade adulta.

Diagnóstico e tratamento das morbidades
Paralelo ao aumento da obesidade na faixa etária pediátrica, crescem os casos de morbidades associadas, como dislipidemias, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. O conjunto dessas situações define a chamada Síndrome Metabólica (SM), que tem entre seus componentes a obesidade, alterações do metabolismo glicídico (hiperinsulinismo, resistência insulínica, intolerância à glicose, hiperglicemia), dislipidemia (aumento de triglicérides e diminuição do HDL-colesterol), hipertensão arterial, aumento da circunferência abdominal e doença hepática gordurosa não-alcoólica.

A associação entre obesidade e síndrome metabólica é clara. Estudo do III National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES IV-1999-2000) demonstrou SM em 32,1% dos adolescentes obesos. Ao mesmo tempo, o acompanhamento por 25 anos de uma coorte de indivíduos com SM mostrou um risco 20 vezes maior de adultos jovens desenvolverem evento cardiovascular, quando comparados aos que não tinham SM.

Adotando o consenso da Federação Internacional de Diabetes, o Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) define a SM em indivíduos entre 10 e 16 anos como o aumento da circunferência abdominal acima do percentil 90, associado a pelo menos duas anormalidades a seguir relacionadas:

1- Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl;
2- HDL-colesterol < 40 mg/dl;
3- Hipertensão arterial: Sistólica > 130 mmHG e Diastólica > 85 mmHG;
4- Intolerância à glicose: Glicemia de jejum > 100mg/dl ou presença de diabetes tipo 2.

Cerca de 30% das crianças e adolescentes obesos são portadores de hipertensão arterial sistêmica, por causas não totalmente definidas, entre as quais se sugerem a resistência à insulina, hiperatividade do sistema nervoso simpático e alterações da estrutura vascular.

A dislipidemia associada à obesidade caracteriza-se por aumento nos níveis de triglicérides, queda do HDL-colesterol e composição anormal do LDL-colesterol, que tem maior proporção de partículas  pequenas e densas. Essas alterações parecem estar intimamente associadas à resistência insulínica, com diminuição de sua ação sobre a lipase lipoprotéica, menor captação de glicose e aumento da liberação de ácidos graxos livres e glicerol, proporcionando maior produção hepática de triglicérides e VLDLs. Essa situação favorece a formação de partículas menores e mais densas, constituindo um perfil lipídico bastante aterogênico.

A Associação Americana de Diabetes estima que de 20% a 25% das crianças e adolescentes obesos apresentam alterações do metabolismo glicídico, culminando em diabetes tipo 2. Basicamente essas alterações são definidas pela resistência periférica à insulina, compensada por aumento da secreção desse hormônio pelas células beta do pâncreas, para manter a glicemia em níveis normais. Rompido esse equilíbrio, estabelece-se o diabetes tipo 2, com o desenvolvimento concomitante de hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular.

A doença gordurosa hepática não-alcoólica decorre de mecanismos combinados, envolvendo a resistência insulínica e o estresse oxidativo. Inicia-se com a infiltração gordurosa do fígado, evoluindo para esteatoepatite, em 20% dos casos, e para cirrose hepática, em 2%. Quando identificada por biópsia, a intervenção deve ser precoce, pois o quadro é evolutivo.

Bases para o tratamento da obesidade
Em razão da crescente importância da obesidade em todo o mundo, constituindo-se sério problema de saúde pública, são necessárias medidas cada vez mais abrangentes para reduzir a sua predominância. No âmbito dos governos, são necessárias medidas que garantam um melhor sistema educacional, políticas de saúde e de vigilância nutricional. Na esfera familiar, a preocupação com a saúde de seus filhos e a mudança de hábitos, quando inadequados, podem garantir o crescimento normal de crianças e adolescentes.

Ao pediatra cabe, em primeiro lugar, o acompanhamento nutricional de seus pacientes, o esclarecimento das famílias e a intervenção, quando necessária. O tratamento da obesidade não envolve apenas a abordagem dietética, mas também a mudança de estilo de vida, o estímulo à prática de atividade física, o apoio psicossocial e ajustes na dinâmica familiar. O tratamento de crianças e de adolescentes com sobrepeso não deve ser protelado, na ilusão de que o crescimento leva ao “ajuste” de peso de forma natural. É sabido que pelo menos 30% dos adultos obesos foram crianças obesas.

Em casos mais graves de obesidade, em qualquer idade, ou na presença de morbidades associadas, deve-se recorrer ao atendimento multiprofissional, com a participação de nutricionista, psicólogo, educador físico e assistente social, além do pediatra. Com a orientação dietética adequada, espera-se a redução gradativa de peso em adolescentes, a manutenção do peso em pré-púberes e a diminuição das morbidades. O sucesso do tratamento deve ser esperado para médio e longo prazos e dependerá da adesão do paciente e das famílias.  

A principal complicação da obesidade na infância e na adolescência é a própria obesidade na vida adulta


* Fábio Ancona Lopes é pediatra e professor titular da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).


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