A REVOLUÇÃO FEMININA NA SAÚDE

Médico viu e fez acontecer algumas mudanças na vida das mulheres

Geraldo de Lima em seu consultório: "na literatura médica falta clareza  em relação à TRH"

Avanços na área da ginecologia melhoraram a vida das mulheres e caminharam junto com elas, fazendo parte da revolução feminina. Como em qualquer processo evolutivo, caíram mitos e velhas condutas médicas foram substituídas por novas – não sem polêmicas. Médico há mais de meio século, Geraldo Rodrigues de Lima acompanhou e fez acontecer algumas dessas mudanças. Livre-docente, professor titular e chefe do Departamento de Ginecologia e da Disciplina de Oncologia Genital e Mamária da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), agora aposentado, ele conduziu e orientou várias pesquisas clínicas relacionadas à saúde reprodutiva feminina nos últimos 40 anos.   
   
Lima recebeu a equipe da Ser Médico em seu consultório para responder uma pauta de perguntas preparadas em conjunto com o também ginecologista e conselheiro do Cremesp, Eurípedes Balsanufo Carvalho. O professor pontuou os principais avanços que presenciou desde o início de sua formação na especialidade. “A vida das mulheres melhorou em vários aspectos. Um dos primordiais está relacionado à evolução dos aparelhos de diagnósticos por imagem. Mas foi a conscientização do valor de sua saúde que, de fato, trouxe impacto positivo, aumentando a capacidade preventiva de doenças e, consequentemente, o poder curativo da medicina”, avalia.

Para ele, a prevenção foi incrementada pela medicina de imagem. Surgiram a tomografia e a ressonância magnética, a mamografia digital, a histeroscopia e a videolaparoscopia, entre outras. “Toda essa maquinaria moderna possibilitou diagnósticos em estágios precoces de doenças, permitindo, em muitos casos, a cura total por intervenções minimamente invasivas. Os exames ginecológico e ultrassonográfico, por exemplo, possibilitam o diagnóstico de câncer de ovário em estágio muito inicial, ocasião em que a cirurgia fornece excelentes resultados”, comemora.

Algumas jovens, que Lima atendeu no início da carreira, hoje são senhoras na casa dos 60 ou 70 anos. Ele lembra que o advento da pílula contraceptiva mudou, e muito, tanto o status da mulher na sociedade como o da saúde em geral. “A própria pílula que surgiu na década de 60 passou por uma revolução inacreditável! As grandes doses de hormônios combinados (estrogênio mais progestogênio) foram reduzidas cada dia mais, até chegarmos às pequenas doses atuais”, diz. O professor recorda que no início havia apenas a de uso oral, mas hoje existem opções como transdérmica, intramuscular e intravaginal, entre outras. A pílula está na quarta ou quinta geração e tornou-se praticamente inofensiva, devido à menor taxa de hormônios. Seu uso regular traz outros benefícios, além de bloquear a ovulação e impedir a gravidez; reduz o risco de câncer de ovário e de endométrio; e de miomas e endometriose”, afirma.

O professor destaca o papel decisivo dos métodos contraceptivos no planejamento familiar: “de todos eles, o DIU-levonorgestrel (Dispositivo Intrauterino) é o mais moderno, cômodo e de fácil aplicação”. Lima aponta a falta de acesso universal aos cuidados de saúde como o maior entrave para que avanços da ginecologia tenham reflexos mais acentuados sobre o controle populacional, a ponto de melhorar a qualidade de vida e de educação dos brasileiros.

Reposição hormonal
Ele destaca, ainda, outros benefícios para a indicação do DIU-levonorgestrel às mulheres. “É um método elegante e inteligente para tratar alguns tipos de hemorragia uterina, como a disfuncional (e a provocada por miomas e pela adenomiose), que não respondem à medicação regular, antes de indicar uma cirurgia. Em boa parte dos casos, a paciente volta ao consultório satisfeita com os resultados, rejeitando a histerectomia”, completa.         

O ginecologista conduziu e orientou variados estudos de Terapia de Reposição Hormonal (TRH). Os programas de reposição de hormônio na pós-menopausa envolvendo apenas estrogênio – ou em combinação com progesterona – tiveram “espetacular impacto sobre a vida da mulher”, segundo o professor. “A reposição de hormônios é antiga, começou entre 1930 e 1935, quando se descobriu a fórmula do estrogênio, que possibilitou sua sintetização. Em meados dos anos 70, percebeu-se que o uso contínuo apenas de estrogênio aumentava o risco para câncer no endométrio. O acréscimo de progesterona passou a evitar esse quadro”, explica.

A partir de 1980, os dois hormônios foram combinados em uma só pílula de uso contínuo, tornando-se o método mais aceito. “Mas estudos melhores executados, como o do WHI (Women’s Health Iniciative), mostraram que não se deve dar hormônio às mulheres acima de 65 anos, porque aumenta a possibilidade de infarto do miocárdio e de câncer de mama”, adverte o professor. “Também ensinaram que as doses devem ser pequenas, as menores possíveis para tratar os sintomas que mais aborrecem a paciente (fogachos), pelo menor período necessário”, complementa.

Lima critica a falta de clareza da literatura médica em relação à duração dos programas de TRH. “Quando devo parar? Quando um especialista pega a literatura existente, não acha isso escrito, o que é um absurdo! Alguns dizem que a indicação não pode superar cinco anos, mas não é verdade. ‘O menor tempo possível’, também não é uma verdade. Para uma pessoa será o menor possível. Mas há mulheres que sentem os sintomas da pós-menopausa até os 90 anos. Se você começar a tratá-las aos 45 anos, ela vai tomar o medicamento até os 50 anos. E depois? A paciente vai passar os 45 anos seguintes com aqueles sintomas e você não vai poder ajudá-la?”, questiona o médico. Para ele é necessário, então, que as pacientes interrompam o tratamento por 20 dias; retornando os sintomas, elas também voltam a tomar o hormônio. Caso contrário, não precisa mais. Isso deve ser feito pelo menos uma vez por ano.

Estudos conduzidos por Lima indicam que baixas doses de estrogênio aliviam os sintomas da menopausa, prolongando seu uso para seis ou sete anos. Com intervalos mensais sem hormônios e com monitorização do endométrio. Um método moderno e interessante é colocar o DIU-levonorgestrel e usar o estrogênio por qualquer via; o endométrio fica, desta forma, permanentemente protegido.  Lima fala ainda de outros tratamentos que passaram por transformações nos últimos anos. Leia a seguir, um resumo da entrevista com o professor, um dos mais respeitados entre seus pares da ginecologia.

“A MENSTRUAÇÃO NÃO SERVE PARA NADA”

Ser: A manutenção da menstruação durante o período reprodutivo é mesmo necessária?
Lima: A menstruação não serve para nada, a não ser para avisar à paciente que ela é saudável e não está grávida. Mas se você disser isso, a paciente vai responder “doutor, me sinto tão bem quando menstruo”. Os sintomas do período de tensão pré-menstrual, como a retenção de líquidos, dores, inchaços e ganho de peso, são aliviados quando se inicia o fluxo menstrual. A paciente associa a menstruação à cura dos sintomas. Mas esses sintomas e a dismenorréia são frutos da ovulação. Se bloquearmos a ovulação, eles desaparecem. Portanto, a anticoncepção hormonal também serve para isso. Na fase reprodutiva, quando a mulher não quer engravidar e também após os 40, não há necessidade de menstruação. Indica-se a pílula contínua até por um ano. Desaparecem aqueles sintomas e há mais acúmulo de hemoglobina.

Ser: Quais aspectos das disfunções sexuais podem ser abordados pela ginecologia geral?
Lima: Qualquer médico pode instruir um casal sobre sua vida sexual, desde que seja competente para isso. Há ginecologistas que não se interessam e encaminham a paciente a um colega com esse perfil. Na minha experiência, que não é pequena, a queixa de disfunção sexual é uma das mais frequentes no consultório. Independentemente do tipo de disfunção, o ginecologista precisa ter paciência, ser um pouco “psicólogo de casal” para ouvir e instruir a relação. Para a falta de desejo sexual da paciente, há a testosterona. Doses pequenas desse hormônio masculino é o melhor remédio atualmente para corrigir a libido. Mas é preciso acompanhar de perto seus possíveis efeitos colaterais.

Ser: Como anda a evolução das cirurgias endoscópicas em ginecologia?
Lima: Cada vez mais elas estão substituindo as não endoscópicas. Já é possível tratar várias doenças por meio da videolaparoscopia: endometriose, cisto de ovário, gravidez de tubas, miomas de útero e câncer de ovário e de útero. Essa técnica possibilita até a retirada do útero. A histeroscopia permite a visualização interna do útero, a biópsia de endométrio, a correção de malformações e também a retirada de miomas submucosos.

Ser: Qual a importância clínica das perdas urinárias?
Lima: Todos os tipos de incontinência urinária, de alta ou baixa intensidade, quase sempre ocorrem em pacientes que tiveram parto natural, devido à ruptura das fibras musculares e do tecido conectivo e à perda do poder de contratibilidade da pelve. Alguns casos são resolvidos com exercícios perineais. Mas, para aqueles em que há necessidade de intervenção cirúrgica, as técnicas recentes são simples e a paciente se recupera em apenas um dia. Pelas técnicas TVT (Tension-Free Vaginal Tape) e TVTO (Tension-Free Vaginal Tape Obturator), coloca-se uma faixa em volta da uretra, prendendo-a por cima ou pelos lados, com efetividade em mais de 80% dos casos.

Ser: O que ainda precisa ser feito para melhorar a saúde da mulher?
Lima: Higiene, alimentação adequada, manutenção do peso corpóreo, exercícios físicos continuados, anticoncepção, vida sexual segura, vacinação anti- HPV, exames ginecológicos periódicos e também os complementares, para diagnóstico precoce de doenças malignas, e tratamento hormonal adequado após a menopausa. Tomar leite e sol para adquirir massa óssea, desde criança até os 35 anos, é importante para poder perdê-la após a menopausa.

(Colaborou Patrícia Garcia)