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PONTO DE PARTIDA (pág.1)
João Ladislau Rosa - Presidente do Cremesp


ENTREVISTA (págs. 4 a 9)
Marci L. Bowers e Ben Barres


CRÔNICA (págs. 10 a 11)
Marcelo Rubens Paiva*


SINTONIA (págs. 12 a 17)
Ciências humanas na prática médica


SUSTENTABILIDADE (págs. 17 a 20)
Água pode conter contaminantes endócrinos


ESPECIAL (págs. 21 a 27)
Conheça os processos de revalidação em outros países


MÉDICOS NO MUNDO (págs. 28 a 31)
Síria em guerra


GIRAMUNDO (págs. 32 a 33)
Curiosidades de ciência e tecnologia, história e atualidades


PONTO COM (págs. 34 a 35)
Informações do mundo digital


HOBBY (págs. 36 a 40)
Médico faz em média quatro grandes viagens por ano


CULTURA (págs. 41 a 43)
MIS - Museu da Imagem e do Som


GOURMET (págs. 44 a 47)
Médico prepara jambalaya creole


FOTOPOESIA (pág. 48)
Feliz 2014!


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Edição 65 - Outubro/Novembro/Dezembro de 2013

SINTONIA (págs. 12 a 17)

Ciências humanas na prática médica

Medicina da Pessoa

Filosofia, Sociologia e Antropologia da Saúde como proposta para a prática médica

Abram Eksterman*


Medicina é a prática de uma arte baseada em um conhecimento: a ciência  do ser humano que agrega Biologia, Psicologia, Sociologia , História e Antropologia. Todas destinadas a esclarecer as razões do sofrimento e a forma, assim como os recursos, para eliminá-lo ou mitigá-lo. Como arte é um ato criativo  desenvolvido no contato com um doente singular em quem se procura diagnosticar, ouvidas as queixas de sofrimentos, alguma enfermidade que as justifique e se prescreva, em consequência,  medidas específicas e gerais que configuram a Terapêutica.  Atualmente a prática médica, contaminada por interesses políticos e econômicos, tem sido objeto de deformações que resultam em graves prejuízos para o paciente e para a saúde pública. Daí, segundo creio, a oportunidade e a necessidade para a presente exposição.

Não é nenhuma novidade a advertência quanto ao uso perverso da atividade médica. Tenho me ocupado disso ao longo de mais de meio século, praticamente toda minha carreira acadêmica. Está exposto nos mitos de origem da Medicina. Conta o mito de Aesculapius, o deus grego da Medicina, filho de Apolo e da ninfa Coronis e criado pelo centauro Quiron, que ele se tornou tão hábil na prática médica que conseguia ressuscitar mortos e os devolvia ao mundo tirados dos ínferos para desespero do deus Hades que via, assim,  seus domínios serem esvaziados. Reclamou a seu irmão Zeus e recebeu em troca um muxoxo de desinteresse pelo assunto. Diferentemente ocorreu quando o supremo senhor do Olimpo soube que Aesculapius recebera uma bolsa de ouro pela façanha de ressuscitar um rei. Zeus indignado  desferiu um raio que reduziu o filho de Apolo e deus da Medicina a cinzas.

Antes que ocorra o mesmo à Medicina moderna, particularmente à brasileira, atrevo-me a enfatizar os princípios que têm norteado essa prática sagrada, os quais, atualmente, têm estado longe das pautas de estudo curricular e das propostas políticas. Para tanto vou servir-me de estudos filosóficos, sociológicos e antropológicos. Justifico considerar a prática  médica uma prática sagrada valendo-me do sentido, ainda em vigor, que Hipócrates deu ao tratamento médico que ele considerou uma “Terapêutica”.  O Pai da Medicina  chamou-a  assim porque Terapêutica significa em grego antigo o cuidado que o sacerdote deve seguir na manutenção do espaço de um templo, bem como nos cuidados que deve ter com o deus que nele habita.
 

Filosofia Médica

Como reflexão inicial, alguns paradigmas básicos:

O objetivo da Medicina é curar, aliviar ou ajudar a suportar o sofrimento humano. O médico – como profissional específico da Medicina -  é preparado para executar sua tarefa no conhecimento do corpo humano, das relações humanas, do ambiente humano e da existência humana. A execução do ato médico – a Terapêutica – pretende realizar o objetivo da Medicina. A promoção da saúde – definida como estado de bem-estar físico, psíquico e social, e não apenas ausência de doença (OMS) – tem no médico seu líder e executor natural, dada sua preparação profissional, fornecida de maneira adequada pelos órgãos de governo e promotores de políticas sociais.

A Filosofia realiza a  análise crítica de assertivas fundamentais e crenças. A Filosofia Médica, especificamente, realiza a reflexão crítica dos paradigmas que conceituam o ser humano, seu sofrimento e os elementos que constituem a terapêutica. Daí decorrem os princípios que estabelecem a ética médica, e aqueles dentro dos quais o médico se comporta diante de seu paciente e de seu ofício, sem o que não existiria Medicina. 

A Filosofia Médica ocupa-se primordialmente de questões epistemológicas,  questões axiológicas,  questões históricas e questões éticas. Tentemos examinar, em síntese, cada um desses capítulos bastante complexos.


1. Questões epistemológicas

Pedro Laín-Entralgo, em seu alentado estudo sobre medicina hipocrática, lembra-nos a divisão didática entre Medicina hipocrática de Cós e Medicina hipocrática de Cnido, referindo-se a dois locais da Ásia Menor onde teriam se desenvolvido dois estilos diferentes de abordagem médica: em Cós, ilha natal de Hipócrates, o médico dava ênfase ao estudo do doente e da relação médico-paciente; em Cnido, cidade do litoral do continente, frente a Cós, o médico dava mais ênfase à doença. O primeiro era um adepto da singularidade do doente e prescrevia de acordo; o segundo prescrevia segundo as generalidades da doença, ou a patologia geral. Em outros termos, temos epistemologicamente, uma contradição ao princípio  hipocrático  que recomenda que devemos sempre determinar a causa –aitia – para estabelecer a terapêutica adequada, o que nos levaria inevitavelmente a reduzir toda ação médica focalizada apenas na doença, imerso em seu espaço natural, praticando sempre a Medicina de Cnido. Por outro lado, singularizar seria atender prioritariamente uma complexidade comprometida com seu mundo cultural e imersa nele, o que exigiria do médico uma atitude compreensiva em relação aos múltiplos significados da biografia do doente, evocativa da Medicina de Cós. Com isso o conceito de curar teria que ser ampliado para o de cuidar que inclui a pessoa do doente e coerente com o significado original de Terapêutica.

2. Questões axiológicas

Se levarmos em consideração que a condição humana é problema de saúde, bem como os conflitos sociais geradores de extremo desconforto, insegurança e estresse, assim como a falta de apoio social para que se adquira identidade própria e realização de objetivos de vida, ampliamos consideravelmente o leque de agentes morbígenos. Teríamos que incluir o pleito bem atual por qualidade de vida nos objetivos das  agências oficiais ou privadas de saúde. Especialmente ao  começarmos a entender que o que produz uma nação são seus habitantes saudáveis, produtos de uma política de saúde e educação bem estruturadas,  e não apenas as realizações materiais, que costumam se deteriorar numa sociedade justamente carente de cultura e saúde. E lembremos que o maior agente de doença e infelicidade é o próprio homem, sobretudo o que é investido de poder político, condições que me atrevo a designar nosograficamente como Patologias Antropogênicas. Dessa categoria são as derivadas de estresse social, conflitos Intrapsíquicos, conflitos Interpessoais, violência social, o atualíssimo problema da destruição do ecossistema, além do primeiro, e talvez o mais importante fator de autodestruição que é o  autoenvenenamento. Portanto, tudo isso exigiria incluir como objetivo terapêutico de Medicina pública, a questão de qualidade de vida e respeito à integridade pessoal, tendo como contrapartida o respeito à função médica e a adequada formação de equipes multidisciplinares de saúde.

3. Questões históricas

Até 1946, o médico em sua formatura solene, jurava o texto hipocrático que começava assim: “Eu juro, por Apolo, médico, por Aesculapius, Higeia e Panaceia, e tomo por testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue:” É verdade que os deuses gregos foram progressivamente excluídos e na versão reformada de 1948, nenhum aparece. Começa esse texto reformado: "No momento de ser admitido como membro da profissão médica, eu  juro solenemente consagrar a minha vida a serviço da humanidade;”.  Nada mudou nesses dois mil  e quinhentos anos e as transgressões correm por conta de corrupções sociais associadas a corrupções pessoais. O espírito da prática médica continua o mesmo, e nos meus mais de cinquenta anos de ensino em várias instituições de formação profissional, essa era a esperança preponderante que eu percebia nos olhos hesitantes dos alunos e das alunas que ingressavam,  esperança que, infelizmente, ia se degradando no cotidiano da prática institucional, decepcionando os jovens mais otimistas pela carreira. A Medicina sempre estimulou uma prática humanística que, como todo relacionamento humano, corrompe-se quando não alicerçada em princípios construídos pela educação civilizadora e pelo respeito constante aos demais.

A assistência democrática, conduzida de maneira precária por contingências políticas, atropelando conhecimentos essenciais, tem valorizado quantidades em detrimento de qualidade, o que tem gerado  o uso impróprio  de tecnologias para substituir a presença humana e banalizando  o profissional de saúde, além de estimular o uso abusivo e custoso de equipamentos diagnósticos e de prescrições farmacológicas. Certamente, para a alegria das empresas fornecedoras desses recursos e para o desespero  dos programas sérios de saúde. Segundo pesquisas realizadas ao longo desses anos por nós, a relação médico-paciente, mediante preparo adequado do médico-assistente,  substitui com vantagens tais abusos poupando cerca de trinta por cento do custo assistencial, eventualmente mais. Há muito que aprender do atendimento chamado psicossocial, ou psicossomático, e dos atendimentos de caráter social (alcunhados de “medicina de família”) na tentativa de promover melhor qualidade de vida. Profissionais mais bem preparados dentro do multicontexto cultural brasileiro e mais bem remunerados, essa deveria ser uma das metas indispensáveis. Continuo afirmando, como o tenho feito em várias oportunidades: “Boa Medicina é mais barata que má Medicina”.

4. Questões éticas

Respeito ao doente, essa deveria ser a preocupação predominante de toda política de saúde, logo acima do respeito à vida. O médico é um servidor do ser humano e não apenas um servidor da vida, embora os dois conceitos estejam intimamente entrelaçados como um sistema único. Mas, atendendo a essa complexidade é mister destacar o objeto real da arte de cuidar e curar: a pessoa. A vida, deixêmo-la à Natureza e ao Biólogo, ressalvando que somos parte de seu contexto, porém, muito mais participantes do contexto cultural e social. Esse sim um tema indispensável nos currículo do futuro médico e de suas preocupações terapêuticas.

Desconhecer o contexto cultural e social do paciente representa excluir do raciocínio diagnóstico os contextos críticos dos mecanismos de adaptação social e com isso não considerar os conflitos geradores de patologias decorrentes de estresse. Igualmente, a prática assistencial atrelada a interesses políticos e aos projetos econômicos das empresas gestoras de saúde, tanto públicos quanto privados, deformam e frequentemente iatrogenizam, o ato assistencial, na medida em que  a prioridade é deslocada da saúde do paciente para  o projeto político ou para ganhos de capital.

Daí a necessidade de submeter, tanto o capital quanto a política, ao exercício autônomo do médico em sua prática e em sua autoridade assistencial. Só ele é o responsável para decidir terapêuticas e assim responde perante a lei. Para tanto é obrigatório  que sua atividade tenha o respaldo de uma formação teórico-prática e humanística adequada, a qual também não pode ser submetida aos caprichos políticos e interesses econômicos baseados em ganhos de capital. Vida humana de qualidade é sempre investimento; jamais despesa. O valor da vida humana não é mensurável, sobretudo em dinheiro. Socialmente, não há nada mais odioso que explorar o sofrimento alheio, e nada mais antiético.

5. Questões práticas

Deveríamos diferenciar enfermidade de doença, assim como em inglês percebemos algumas nuances distintivas entre “disease” e “illness”? Ambos os termos costumam ser usados como sinônimos, embora percebamos diferenças sutis.  O primeiro refere-se  a mal-estar, enquanto o segundo  a algo catalogado no elenco nosográfico e estudado como entidade em patologia. O primeiro tem mais a ver com “queixa” do paciente e se reporta a uma condição de sujeito da experiência, enquanto o segundo indica algo que se possui, como se fora um objeto. O próprio paciente anuncia que se “sente mal”, ou, por outro lado, “tem tal doença”. O francês deixa isso mais nítido ao mencionar “malaise” ou “maladie”. Michael Balint, fundamentado em seus estudos psicanalíticos sobre a relação médico-paciente distingue “a doença que o paciente acha que tem” da “doença que o médico acha que o paciente tem”. Qual a doença que o médico deve tratar? Eu diria: ambas. Frequentemente só aquela que o paciente acha que tem. Obviamente jamais poderíamos ponderar com ele que “ele não tem nada”, mas teríamos que ensinar o estudante a saber lidar com esses pacientes, comumente mais da metade de todos os que procuram o cuidado profissional em ambulatórios.

Talvez seja isso que, modernamente, as instituições de saúde tenham sido motivadas a aderir a uma prática baseada em “Medicina baseada em evidências”, convertendo o objetivo médico a curar algo concreto e reconhecível, ao se eliminarem os problemas decorrentes de dificuldades diagnósticas diante de queixas funcionais ou mesmo existenciais, estranhas ao contexto bio-farmacológico e incômodas aos gerentes dos planos de saúde, preocupados  com a ampliação da responsabilidade social  dos contratos. Não há, ainda, precisão quanto aos limites da ação médica, bem como o território específico  sob a responsabilidade desses contratos. Por enquanto, é um território “sub júdice”, infelizmente.  A discussão em curso parece-me estúpida porque sua inclusão sob a bandeira psicossomática no quadro assistencial atenderia aos interesses tanto da política de governo como das empresas patrocinadoras de assistências, e ao maior beneficiado: o paciente.  Sobretudo atendendo ao princípio hipocrático de “cuidar” ITherapeia).

Há tempos escrevi que talvez a maior descoberta médica do século XX seja a descoberta do ser humano. Estávamos então um pouco além da metade desse século. Agora, já na segunda década do século XXI, ainda estamos para descobri-lo e incluí-lo na ação médica.
 

Sociologia Médica

A preocupação em se conhecer o ser humano é antiga, mas nada se compara ao esforço nesse sentido que se instalou na cultura a partir do século XIX. Pelo menos quatro disciplinas, como ramos da árvore da Filosofia (poderíamos igualmente dizer Sabedoria), inauguraram pesquisas sistemáticas e se expandiram em uma infinidade de direções. Refiro-me a Antropologia, Sociologia, Psicologia e História. Todas, obviamente, influenciaram definitivamente o pensamento médico, embora ainda não tenha se disseminado a prática de uma Antropologia Médica. Uma Medicina que instalasse em seu foco a pessoa do doente. Mas, certamente, a Sociologia, com seus notáveis expositores, introduziu-se como política de saúde na forma de uma Sociologia Médica em, praticamente, todos os países que constituem a Organização das Nações Unidas, signatários dos tratados patrocinados  pela Organização Mundial de Saúde. Tais tratados definiram a responsabilidade quanto a saúde em cada Estado membro. A Sociologia Médica pode ser entendida como o estudo da saúde e da doença  no contexto das instituições sociais tais como: família, trabalho, educação, assim como as causas da doença e da saúde e o estudo e estabelecimento de instituições e de políticas destinadas a preservar a saúde e combater as doenças.

Tal foi a declaração de Alma-Ata no Cazaquistão, documento que proclamou as resoluções finais dos países membros da Organização Mundial de Saúde. Vale ressaltar o compromisso universalista expresso na abertura desse texto histórico: “A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários à Saúde, reunida em Alma-Ata nesses 12 de setembro de 1978, expressando a necessidade de ações urgentes por todos os governos, todos os profissionais da área de saúde e a comunidade mundial de proteger e promover saúde para todas as pessoas do mundo...”.  Vida saudável tornava-se um direito universal, embora, passados trinta e cinco anos, essa promessa, excetuando esforços notáveis de países desenvolvidos para realizar esse objetivo, o programa proposto ainda faça parte dos sonhos sociológicos dos utopistas do século XIX.

A sociologia da saúde e da doença estuda o impacto da vida social sobre os níveis de morbidade e mortalidade na população, bem como a capacidade de promover qualidade de vida saudável. A Sociologia introduziu-se de duas formas interligadas: uma Sociologia na Medicina e uma Sociologia da Medicina.

A Sociologia na Medicina inspirou o estudo de relações terapêuticas como a relação médico-paciente, a relação da vida mental com a patologia somática, a relação do indivíduo com sua existência, usando seu próprio corpo como lugar de expiação de culpas inconscientes, a psicologia de grupo como instrumento terapêutico e, particularmente, os grupos comprometidos em equipes de saúde (como no caso dos grupos Balint), e duas áreas de particular interesse social e de aplicação dos estudos de grupos sociais que é a Medicina de Família e a Medicina do Trabalho.

A Sociologia da Medicina é propriamente a área da Sociologia que se dedica à Medicina. Abrange o estudo e as intervenções nos seguintes segmentos:  Epidemiologia, Higiene, Estresse Social, Instituições Médicas incluindo os Hospitais e, finalmente, a Política de Saúde. Todos formam um sistema no qual cada segmento intervém sobre o outro, tanto no desenvolvimento do estudo, quanto na formulação de rotinas de ação e resultados práticos, ações que resultaram na possibilidade de se consolidar uma Antropologia da Saúde.

 

Antropologia da Saúde

Em teoria, desde Hipócrates, a prática médica é uma prática antropológica, embora suas bases estivessem apoiada na Physis, ou seja na Natureza, especificamente na Biologia. Referências ao estudo do Ser Humano, enquanto tal, são escassas e produto de preocupações recentes, principalmente quando se desistiu da convicção da origem divina do Homem – portanto o ser humano como produto perfeito - e se indagou a pergunta fatal: Afinal o que somos? Se o médico não pode resgatar a saúde, ou seja,  reconduzir seu paciente ao estado de ser perfeito, qual é sua prática e sua missão? A resposta não se fez esperar: ao médico também cabe conduzir seu paciente a uma vida saudável. Saúde não é mais considerada um bem natural. Está condicionada aos processos intrínsecos de um sistema altamente complexo e comprometido com sua circunstância sempre mutante, formando uma totalidade biopsicosocial, na feliz concepção de George Engel. A expressão Antropologia da Saúde, derivada da anterior Antropologia Médica, já contém essa proposta para uma nova prática destinada a cumprir a declaração de Alma-Ata e comprometer, tanto o profissional de saúde quanto o Estado patrocinador de bem-estar de seus cidadãos.   Na Enciclopédia de Antropologia Médica essa disciplina é conceituada como o estudo da saúde e da doença humanas, cuidados terapêuticos e adaptação biocultural (Enc. de Antropologia Médica, D.Levinson, M. Ember). Saúde é uma conquista humana e um compromisso social. Talvez o mais importante de todos para o ser humano conquistar sua humanidade, quem sabe,  através daqueles caminhos esotéricos já anunciados no pórtico do templo de Apolo em Delfos: Conhece-te a Ti mesmo.

Há dois focos principais voltados para o estudo da Antropologia da Saúde: o descritivo e o cultural. Ambos dedicam-se aos múltiplos mecanismos de interação do Homem com a sua circunstância física e cultural, e com os elementos constitutivos de sua unidade de vida. A compreensão dos elementos formadores de uma patologia transcendem os tradicionais mecanismos causais da doença para abranger os sistemas adaptativos em seus êxitos e fracassos, sobretudo sua luta constante em cumprir o destino cromossomial de preservar a vida, tanto individual quanto da espécie.  A Patologia Geral passa a ter uma concepção muito mais ampla de estudo dos mecanismos básicos de saúde e da doença, integrando  várias disciplinas, tradicionalmente expostas na educação médica como unidades de ensino separadas.*

O aspectos descritivos da Antropologia da Saúde incluem o estudo do ambiente físico-cultural, o estudo da epidemiologia e da etnomedicina. O primeiro destaca o  lugar físico e cultural onde o Homem está comprometendo seus mecanismo adaptativos. Os elementos naturais estão sendo progressivamente substituídos por criações culturais e quase se pode dizer que o eco-sistema necessário à sobrevivência dos seres feitos de Natureza, como nós seres humanos, está sendo obrigado a se organizar em ambientes artificiais criados pela cultura. Ainda não temos uma resposta definitiva sobre as consequências que recairão sobre a saúde humana dessa artificialização da vida, mas ela é urgente face aos desafios adaptativos que o novo ambiente está criando  em termos de saúde, e mesmo de sobrevivência.  Lennart Levi criou no Instituto Karolinska em Estocolmo um centro pioneiro de estudos de Estresse Social apurando dados fundamentais para o desenvolvimento desses estudos.

Os estudos epidemiológicos evidenciam como se distribuem as patologias numa determinada população. São alertas estatísticos que demandam  a intervenção de higienistas e de políticas de saúde pública. Provavelmente é o tópico que mais mobiliza a cooperação da educação sanitária e a colaboração  da coletividade. O melhor médico nesse tópico ainda é o próprio paciente e o seu contorno humano.  Divulgação constante de orientação sanitária, desde abordagens de condições físicas até sutilezas do desenvolvimento infantil e de relações familiares, até princípios básicos de higiene psicossocial no trabalho, deveriam ser objeto de uma política constante de higiene pública. As múltiplas variações da ação médica, incluindo as variações diagnósticas, estão sendo tratadas pela etnomedicina, outro nome da medicina transcultural.
 

*Em uma proposta de reforma curricular na Faculdade de Medicina da UFRJ no início da década de 1980 foi criada a disciplina (interdisciplina) de “Mecanismos Básicos de Saúde e Doença”, cuja efetivação  encontrou sérios problemas de integração entre os  professores que desconheciam a proposta antropológica.
 

Os aspectos culturais da Antropologia da Saúde podem ser bem evidenciados pelo elenco da pesquisas que estão sendo realizadas no mundo atual. Entre elas: desenvolvimento  dos sistemas de conhecimento e cuidados  médicos; relacionamento médico-paciente; integração de sistemas médicos alternativos em  diverso ambientes culturais; interação dos fatores ambientais e biológicos que influenciam  o indivíduo e a comunidade como um todo; análise crítica da interação entre serviços psiquiátricos e populações migrantes; o impacto da biomedicina e das tecnologias biomédicas em ambientes não-ocidentais; violência e sofrimento social. O que nos obriga a incluir no programa assistencial  as seguintes preocupações adicionais: a) condição humana; b) conflito social; c) realização humana; d) qualidade de vida. Um programa dessa extensão impõe ampliar os limites singulares da relação médico-paciente para uma equipe de profissionais que possam trabalhar em conjunto em programas sociais, ou em torno daquilo que se apreende das características de cada pessoa. Finalmente realizando o objetivo de praticar uma medicina visando o doente, e não apenas destinada a curar doenças.

 

A Medicina da Pessoa

Em 1935, Adolf Meyer, considerado o pai da Psiquiatria Americana, ensinava que: “Com frequência o desenvolvimento mental e os fatores mentais são postos de lado, ou são  incompreendidos, ou  mal avaliados. Alguns pacientes, que estão seriamente doentes, são tratados como meros queixosos, ou como  histéricos ou hipocondríacos; em outros casos,  sérios distúrbios mentais  são  ocultados ou  menosprezados. Muito disso  é devido a tendências profundamente arraigadas em considerar mente e corpo como separados e  ser incompetente para perceber que tais divisões do funcionamento humano nos aliena da realidade. Quando falamos de problemas emocionais, sabemos muito bem que isso inclui tensão no coração, nas funções viscerais, no apetite, digestão e funções intestinais, sono e recreação. Portanto passamos a falar de Psicobiologia, que inclui um corpo vivo em ação e descreve todo aquele comportamento que exige nossa atenção.”

Danilo Perestrello, considerado o pioneiro da Medicina Psicossomática no Brasil, assim como um dos pioneiros da Psicanálise, em 1948 escrevia uma tese sobre Adolf Meyer com a qual se candidatou ao título de Livre-Docente da então Universidade do Brasil (UFRJ). Em 1974 publicou a essência de suas ideias sobre prática médica em seu memorável livro “A Medicina da Pessoa”,  de onde transcrevo: “A doença, portanto, não é algo que vem de fora e se superpõe ao homem, é sim um modo peculiar de a pessoa se expressar em circunstâncias adversas.   É, pois, como suas várias outras manifestações um modo de existir, ou melhor, de coexistir, já que, propriamente, o homem não existe, coexiste.   E como o ser humano não é um sistema fechado, todo o seu ser se comunica com o ambiente, com o mundo, e mesmo quando aparentemente não existe comunicação, isto já é uma forma de comunicação, como o silêncio, às vezes, é mais eloquente do que a palavra.” Esse livro responde, no Brasil, às questões levantadas por Viktor von Weizsäcker na Alemanha, por Pedro Laín-Entralgo na Espanha, por Michael Balint, da Hungria,  juntamente com filósofos da Existência e por psicanalistas do Humanismo, resgatando o fator humano na prática assistencial.

Desconhecer esse fator humano é condenar a prática médica à banalização e a corrupção, e o médico a um mero agente de prescrições farmacológicas, a um sofisticado anatomista “in vivo”, além de mero solicitador de exames complementares, já substituído por vários “práticos” em ações que deveriam ser exclusivas do médico. Não só para proteger o doente de práticas abusivas e erradas, mas, sobretudo, ao “pensar” o doente, singulariza a terapêutica, e, ao ministrar sua presença, talvez um dos “fármacos” -  lembrando Michael Balint -  mais utilizados no cotidiano da ação assistencial, ajuda a processar a crise diante do impacto da doença e dos temores diante das fantasias de morte.   E é justamente essa diretriz que inspira Danilo Perestrello  a clamar por uma “Medicina da Pessoa”.

Por que o “fator pessoa” é tão fundamental?

Pessoa é um conceito: não existe no mundo que percebemos com os nossos sentidos. Pessoas não são vistas, palpadas, cheiradas, degustadas. Apenas são ouvidas e não são meros sons: são ouvidas porque emitem palavras que, por sua vez, devem ser compreendidas, senão tampouco serão ouvidas. Podemos dizer apenas que percebemos das pessoas o corpo que elas possuem e o lugar que ocupam no espaço. Tudo o mais faz parte de um espaço invisível que fica além do corpo, um espaço transcendente, cultural,  onde  as palavras podem adquirir sentido e com ele podemos produzir consciência e reorganizar nosso espaço físico para melhor atender nossas necessidades de sobrevivência e de existência. É esse espaço transcendente que nos assegura nossa condição humana definida pela expressão “pessoa”.  Pessoas costumavam ser a preocupação e o tema de reflexão de filósofos e religiosos, os quais foram e continuam sendo os mentores éticos da Humanidade.  Foram esses filósofos e religiosos que mantiveram as condições sociais necessárias para a sobrevivência dessa mesma Humanidade. Muito além dos médicos. Provavelmente, sem a obra ética  que construíram, o planeta Terra já estaria sem essa Humanidade há bastante tempo.

Antigamente os magos, e mais primitivamente, os xamãs, cuidavam das “pessoas” e consideravam que os sofrimentos eram decorrentes de relações humanas inadequadas e desarmônicas. Da mesma forma eram consideradas as relações patogênicas com a própria Natureza. Essa característica observa-se nitidamente na medicina chinesa, na medicina hindu e mesmo na grega pós-hipocrática, apesar de sua ênfase na Physis. Daí a preocupação da Medicina Hipocrática de Cós em dar relevância não só ao que o paciente tinha de doença, mas de como o paciente vivia, ou seja, como praticava a vida e se relacionava com os demais. Dizia-se então que viviam e se relacionavam em Hybris (desmedida). Tais temas deixam de ser objeto de uma reflexão causal para ingressar na análise das complexidades, como hoje é compreendido esse mundo transcendente.  Essa deve ser a razão do médico nunca ter conseguido perscrutar esse mundo e se aderir ao que se adaptasse ao seu raciocínio causal (aitia, em grego) ao promulgar um diagnóstico. Impunha-se diagnosticar a pessoa. Foi Sigmund Freud, pelo final do século XIX, quem se aventurou pelas brenhas dos infinitos significados da experiência humana.

A pedido do Professor Clementino Fraga Filho, visando aperfeiçoar o “prontuário orientado por problemas” a ser instituído no Hospital Universitário da UFRJ, que foi inaugurado em 1978, desenvolvi um instrumento diagnóstico que chamei “História da Pessoa”, destinado a estabelecer não só qual era a doença do doente, mas quem era o doente. Isso ocorreu em 1974 e a proposta foi aprovada. Perestrello incluiu esse trabalho como apêndice em seu livro “A Medicina da Pessoa”, publicado logo a seguir. A técnica de diálogo anamnéstico deveria sofrer transformações radicais. O inquérito deveria ser substituído por um diálogo livre, uma “anamnese não-dirigida”, para que o paciente pudesse se expressar com maior liberdade e assim se revelar ao médico. As perguntas do médico deveriam ser substituídas por estímulos para evocação e expressão. Na verdade, com o tempo, verifiquei que os pacientes informam mal, ou não informam. Apenas expressam. Cabe ao médico saber interpretar a fala do paciente. Mesmo tendo criado o primeiro currículo de ensino de Psicologia Médica baseado na relação médico-paciente, o ensino biológico da Medicina, bem como o exemplo de prática que os estudantes assistiam de seus professores de Clínica, dificultavam a aprendizagem desses novos métodos por destoarem por completo daquilo que era observado e praticado. Estabelecido o vínculo terapêutico, só então, poderia o assistente complementar a anamnese com perguntas específicas para esclarecer pontos obscuros da história do doente e da história da doença.

Essa técnica permite desenvolver em confiança a relação médico-paciente e com isso o espaço de segurança necessário para o vínculo terapêutico. Além disso, facilita o acesso à intimidade do paciente e a percepção de seus conflitos geradores de estresse e distúrbios funcionais, poupando indicações  desnecessárias de exames complementares, além do abuso de prescrições farmacológicas, responsáveis por novos padecimentos gerados pelos efeitos colaterais. Por fim, colimando o objetivo da Medicina da Pessoa, singulariza o caso, evitando a banalização do diagnóstico e da terapêutica e, em consequência, a desmoralização da prática médica.

Em resumo, a Medicina da Pessoa é muito mais que uma postura ética, pretendendo a humanização da prática. Estabelece e garante o vínculo terapêutico; discrimina distúrbios circunstanciais (funcionais da patologia somática); previne intercorrências iatropatogênicas induzidas inconscientemente dentro da relação médico-paciente; singulariza o caso clínico; reduz o custo da ação médica.

Não há nenhum desacordo quanto a afirmação de que o principal personagem  da cena médica é a pessoa do doente. Difícil  é praticar essa evidência. Mas, vale a pena.

*Conferência pronunciada no III Congresso de Humanidades em Medicina promovido pelo Conselho Federal de Medicina, Salvador, Bahia, outubro de 2013.

**Médico, psicanalista, professor de Psicologia e de Antropologia Médica; e diretor do Centro de Medicina Psicossomática e de Psicologia Médica do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro –
eksterman@gmail.com

 

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