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CAPA

PONTO DE PARTIDA (pág. 1)
Bráulio Luna Filho - Presidente do Cremesp


ENTREVISTA (pág. 4)
Kátia Maia - diretora da Oxfam Brasil


CRÔNICA (pág. 10)
Lusa Silvestre*


ESPECIAL (pág. 12)
Médico humanista - Aureliano Biancarelli


SINTONIA (pág. 19)
Medicina translacional


EM FOCO (pág. 22)
Complexo Industrial-militar, por Isac Jorge Filho*


CARA NOVA (pág. 25)
Nova Ser Médico


MÉDICOS NO MUNDO (pág. 26)
Ana Letícia Nery


GIRAMUNDO (pág. 30)
Medicina & Ciência


PONTO.COM (pág. 32)
Mundo digital & Tecnologia científica


HISTÓRIA DA MEDICINA (pág.34)
Das Misturas e Poderes das Drogas Simples


LIVRO DE CABECEIRA (pág. 37)
Antonio Pereira Filho*


CULTURA (pág. 38)
Histórias de vidas anônimas


TURISMO (pág. 42)
Turquia/Curdistão


CARTAS & NOTAS (pág. 47)
Espaço dos leitores


FOTOPOESIA (pág. 48)
Mensagem de Ano Novo


GALERIA DE FOTOS


Edição 73 - Outubro/Novembro/Dezembro de 2015

ESPECIAL (pág. 12)

Médico humanista - Aureliano Biancarelli

Como formar um bom médico humanista?

Vestibulares de entrada, provas no meio do curso e exames de saída têm se revelado ineficazes quando se trata de distinguir um futuro bom médico de outro apenas tecnicista ou simplesmente mediano. O Exame do Cremesp vem alertando para o fato de que a maioria dos recém-formados não tem conhecimento técnico suficiente para atuar como médico. Ainda falta, no entanto, uma “seleção humanista”, que separe aqueles envolvidos com o paciente de outros que não têm essa preocupação. “Para aqueles que só esperam compensação financeira, sugiro que procurem outra profissão. Nem todos podem ser médicos”, diz Bráulio Luna Filho.

A humanização da relação médico-paciente tem sido um desafio para os dois lados dos bancos e bancadas das escolas. Há um consenso de que essa preocupação tem de estar presente com mais tempo – e com maior criatividade – na grade curricular. Mas olhar nos olhos do paciente é um cuidado que se aprende na escola ou já se traz de casa? Outra pergunta inevitável que se faz: qual futuro médico cuidará melhor de seu paciente – aquele de respeitadas faculdades de Medicina, ou aquele de escolas que estão sendo abertas em municípios pequenos e distantes, mas que estão mais próximas de seus doentes? Para responder essas questões, a Ser Médico ouviu, nesta matéria especial, diretores e alunos de algumas das boas escolas de Medicina de São Paulo.

 

Aureliano Biancarelli*

 

O Hospital Regional de Vilhena tem 120 médicos e atende 13 municípios que se estendem de um lado a outro da divisa dos Estados de Rondônia e Mato Grosso. Cidade polo para uma região de 240 mil moradores, Vilhena é rota de caminhões que transportam soja e milho do Centro-Oeste a Porto Velho. O Hospital Regional só atende o Sistema Único de Saúde (SUS). A 2.400 km de lá, em São Paulo, o hospital Albert Einstein se estabelece como um dos mais renomados centros médicos privados do País. Sua tecnologia e equipe médica são referências no Brasil e no Exterior.

Vilhena é um dos 36 municípios selecionados em julho pelo governo federal para receber novas escolas de Medicina, dentro do programa Mais Médicos. Treze estão no Estado de São Paulo. Todas as escolas são privadas e, no total, somam novas 2.290 vagas. Independente do Mais Médicos, o Albert Einstein abre sua faculdade no próximo ano, juntando-se à elite das escolas médicas paulistas.

Separadas por extremos, as faculdades de Vilhena e do Einstein estão distantes na geografia, na infraestrutura, em recursos humanos e no perfil dos pacientes que atendem. Agora estão lado a lado em um mesmo desafio: a partir do próximo ano, abrem suas portas como hospitais de ensino para duas novas escolas médicas, que já têm vestibular marcado. Os alunos de Medicina do Einstein contarão com a mais avançada tecnologia e equipes de professores selecionados entre os melhores das melhores faculdades de São Paulo. A maioria dos professores de Vilhena será de especialistas ainda em processo de contratação.

Embora sejam dois exemplos extremos em um universo de quase 300 escolas, o cenário desigual que se apresenta levanta uma questão inevitável: dentro de seis anos, quando começarão a atender pacientes, qual desses dois grupos de futuros médicos, o da escola do Einstein e aqueles de Vilhena, estará mais preparado para salvar vidas? E qual turma terá mais sucesso em reduzir o sofrimento do paciente? E, enfim, qual dos grupos estabelecerá uma relação mais humanizada com o doente e seus familiares?

O desafio, portanto, está numa dosagem adequada entre ensino técnico e o exercício de uma prática humanizada. As escolas mais tradicionais – especialmente as públicas – destacam a importância que essa filosofia já tem nos seus currículos. Da parte dos estudantes, no entanto, há uma série de ressalvas nesse aprendizado, especialmente porque falta envolvimento da parte de colegas e professores. “O olhar no olho do paciente é essencial, pois fica impossível ignorar o seu sofrimento. Mas não se aprende esse olhar”, diz Bruno de Oliveira Stephan, 21 anos, quartanista da Faculdade de Medicina da USP.

A opinião é dividida com colegas que se juntam em torno do piano sempre aberto na sala do Centro Acadêmico Oswaldo Cruz (Caoc) da faculdade, que fica no térreo do prédio. Outros grupos se espalham pelas almofadas, namorando ou teclando ao celular. Eles formam a elite dos estudantes de Medicina do País, ao lado de alunos da Escola Paulista de Medicina/Unifesp, Santa Casa, Unicamp, e outras poucas estaduais e federais de diferentes Estados. “Atendimento humanizado só se aprende na beira do leito”, diz um dos estudantes, que critica o vestibular excessivamente técnico e cuja única exigência é saber fazer provas. “O aluno entra para a escola imaturo e sai imaturo. Faltam aulas que o ajudem a refletir”, completa o estudante, que prefere não se identificar.

Boa parte dessa tecnicidade excessiva é atribuída ao desinteresse dos próprios estudantes. “Quando um aluno fala em ética ou bioética, os outros riem dele. Quando um professor quer discutir questões como essas, ele não é ouvido. Tendem a desvalorizar os momentos que a faculdade dedica a essas questões”, diz Ricardo Salemi Riechelmmann, 24 anos e quartanista da Medicina da USP. “Se fazem isso dentro da sala de aula, imagina o que não farão com um paciente qualquer, na vida real?”, acrescenta.

Na Medicina da USP, um dos semestres é dedicado à “comunicação de notícias ruins”. Várias outras disciplinas tratam direta ou indiretamente da relação médico-paciente. Renan Maloni, 35 anos, sexto ano da graduação, avalia o curso como uma “referência” na formação humanista. “Pelo menos um quinto da nossa formação médica é humanizada”, ele diz.

Os médicos residentes, por sua vez, já sentem no cotidiano as limitações impostas pelo sistema de saúde quando se trata de humanizar o atendimento. Fernanda Mazzucato, 29 anos, quarto ano da Residência Médica da USP, atendeu em uma AMA da Estrada das Lágrimas, Heliópolis, na Zona Sudeste da Capital. “São dez pacientes por hora, 50 fichas em cinco horas de atendimento, sem tempo para uma ida ao banheiro”, ela relata. “Dos 50 atendidos, talvez dez estejam doentes de fato, mas como saber? Queremos ajudar, retribuir o fato de passarmos por uma escola pública, porque foi assim que aprendemos na faculdade, mas como ouvir alguém em paz em um cenário de guerra?”, pergunta Fernanda.

 

 

Avaliação é um desafio

Um dos desafios do ensino médico no Brasil está na avaliação do aluno. Exames vestibulares adotam critérios excessivamente tecnicistas e acabam selecionando mal, mesmo quando se pode escolher um entre cem candidatos, como acontece nas escolas mais disputadas. Durante a graduação, todos são aprovados. Na saída, não há “controle” – o diploma, que nunca é questionado, basta para se obter o registro e o direito de atuar como médico. Diretores de boas escolas reconhecem que os mecanismos de seleção e de avaliação são flácidos e sem critérios, mas garantem que, nos seus territórios, as regras estão sendo mudadas.

O Cremesp, por sua vez, empenha-se na defesa de uma prova que avalie o aluno ao longo do curso e que, no seu final, defina se pode ou não exercer a profissão. Sem amparo legal para exigir uma prova que condicione a obtenção do título de médico – nos moldes do Exame da OAB –, o Conselho instituiu um exame voluntário dez anos atrás. A participação, no entanto, era boicotada por alunos e mesmo por escolas tradicionais. Há quatro anos, uma Resolução do Conselho condicionou a entrega do título de médico no Estado de São Paulo à participação no exame, independentemente da nota que o aluno venha a tirar.

O boicote acabou, mas o resultado continua preocupante. Na prova de 2014, dos 2.891 participantes, 55% foram reprovados – ou seja, não acertaram 60% do conteúdo do teste, composto de 120 questões de múltipla escolha. O resultado repetiu os números ruins dos dois anos anteriores. E voltou a chamar a atenção para o nível ainda pior das escolas privadas: entre elas, 65,1% dos egressos foram reprovados, contra 33% nas faculdades públicas. Um total de 468 recém-formados de outros Estados participaram voluntariamente: nesse grupo, 63,2% foram reprovados.

Enquanto o Exame do Cremesp ganha apoio das escolas e reduz a resistência dos formandos, o Conselho avança no leque de exigências, passando a defender mecanismos capazes de avaliar também a formação ética, moral e humanista dos estudantes de Medicina. “O que diferencia um bom médico de um médico comum não é o conhecimento técnico, mas a relação com o paciente”, afirma Bráulio Luna Filho, presidente do Cremesp e que há 11 anos coordena o Exame.

Professor de Cardiologia da EPM/Unifesp, Luna Filho é um persistente defensor de uma avaliação que não meça apenas as habilidades técnicas do estudante, mas também sua sensibilidade e humanidade para o exercício de um trabalho que requer técnica e coração. “Pelo menos 30% da cura ou do cuidado depende dessa relação”, afirma. Na prática – reconhece – “não há exame cognitivo capaz de medir a formação ética e humanista do individuo”. Como avaliar – por exemplo – se o recém-formado está preparado para informar o paciente sobre a necessidade de um tratamento mutilador?

Assim como não há um exame ideal, também não há currículo nem professor que dê conta de todas as questões que envolvem a relação com o paciente. No entanto, a formação do médico e sua avaliação ainda dividem instituições de classe, mercado, estudantes, escolas e governo. “Uma das discussões, hoje, no mundo, é sobre como selecionar os indivíduos que vão fazer Medicina. No Brasil, isso se resume a fazer um vestibular, que mede apenas o conhecimento, e isso é muito limitado”, afirma Luna Filho. “A ideia é que, na seleção para a entrada nos cursos, seja contemplada uma avaliação humanista”, defende.

“Uma das sugestões é que, além da prova, fosse avaliada sua história de vida, por meio, por exemplo, de uma carta de professores e de uma análise de seu currículo para verificar se tem atividades sociais ou na comunidade, além de uma entrevista, para checar o seu equilíbrio psíquico”, pondera Luna Filho. “Não é uma tarefa fácil, nem garante que todo selecionado será um bom médico, mas evitaria que indivíduos com distúrbios de comportamento, com dificuldade de se relacionar com pessoas, exerçam a Medicina apenas porque têm conhecimento técnico”, afirma.

A prestação de serviços sociais por parte do estudante nos anos anteriores à entrada na faculdade de Medicina é levada em conta em algumas escolas médicas dos EUA “porque mostra se ele tem ou não uma tendência a se preocupar com o outro”, acentua Luna Filho. Segundo ele, “nos sistemas norte-americano e europeu as cartas de recomendação e o currículo têm mais peso que a prova de conhecimento cognitivo”. No Brasil, no entanto, uma “seleção humanista” é ainda uma “discussão aberta”.
 


 

Novas diretrizes do MEC aceleram o debate


O sentimento de maior identificação com as necessidades de saúde do País, com ênfase na atenção primária e nas áreas básicas, vem provocando debates em várias frentes. Há um consenso de que a especialização deve ser valorizada pela sua importância curativa, tanto pela demanda do mercado quanto por uma política de incentivo que se espera do SUS. Esse mesmo incentivo, por meio de um plano de carreira, contribuiria para fixar médicos em regiões afastadas dos grandes centros, permitindo que se dediquem tanto a áreas básicas quanto a outras especialidades. “O número de médicos que procura áreas como Saúde da Família e Comunidade tem ampliado porque há a expectativa de um plano de carreira mais adequado e isso é valorização da saúde pública”, diz o professor Eduardo Medeiros, presidente da Câmara de Graduação da EPM/Unifesp.

O Ministério da Educação (MEC), por sua vez, diz que está “buscando superar um modelo de ensino hospitalocêntrico”, mantendo como “critério de qualidade a relação de cinco leitos hospitalares por vaga de estudante na região de saúde onde o curso está inserido”. “A atenção básica, contudo, tem uma valorização na nova proposta, por ser um espaço de primazia para a prática da Medicina geral. Na verdade, estamos buscando uma perspectiva mais integral de formação, considerando que há uma diversificação das redes de atenção à saúde no Brasil, com novos serviços prestando assistência à população”, esclarece a Assessoria de Comunicação do ministério.

Embora não necessariamente seja assim, a prática de uma Medicina humanizada, muitas vezes, é vista como aquela mais próxima ao atendimento primário, quando o médico está mais junto do paciente. Na verdade, a humanização “deve estar presente em todas as esferas do ensino e da atuação médica, da formação geral a procedimentos de ponta”, diz Edmund Chada Baracat, presidente da Comissão de Graduação da Faculdade de Medicina da USP, que implantou neste ano seu novo currículo. Entre outras mudanças, ele enfatiza ainda mais a atenção primária, que passa a ser matéria do primeiro ao quinto ano da graduação. As escolas médicas têm até 2018 para a implantação das Novas Diretrizes Curriculares  do MEC que, no geral, reforçam a atenção primária.


Atenção primária

“Ampliamos a carga horária na atenção primária sem perdas para outras atividades”, diz Baracat. “Nossa filosofia sempre foi a de trazer o aluno, desde o primeiro ano, para o ensino baseado na comunidade – nas unidades básicas, nos ambulatórios. De forma que, desde o início, ele possa conviver com o sistema de saúde vigente no Brasil”, completa. Segundo o professor, o novo currículo foi construído “com a participação dos docentes, dos alunos, e da diretoria da faculdade”. Para a prática hospitalar, os alunos da USP contam com o HC, onde têm o que há de mais avançado em tecnologia e inovação na área de medicina”, diz Baracat.

A excessiva valorização da atenção básica como cenário de aprendizagem preocupa. Escolas estão sendo abertas em municípios onde não há hospitais – ou são de porte médio para pequeno. “Nesses casos, o posto de saúde é o hospital”, critica José Eduardo Lutaif Dolci, diretor do curso de Medicina da Santa Casa. “Mas o fato de o aluno atender em um posto de saúde, em lugar de um hospital de urgência e emergência, não permite dizer que ele esteja mais próximo da comunidade, da família do paciente”, diz. “O lado positivo é que se tem um contato com o paciente no seu habitat, cuidará dos seus problemas mais simples, micose, diarreia. Mas como você vai formar um médico se ele não souber fazer um diagnóstico de alguém infartado, ou cuidar de alguém com insuficiência respiratória que precisa ser entubado? Isso não se aprende em posto de saúde. O MEC assegura que essas novas escolas vão ter hospital de retaguarda, mas não vão,” observa o diretor.

O professor Eduardo Medeiros, da EPM/Unifesp, diz que a escola está “em pleno processo de reforma curricular, aumentou a carga horária da parte prática dos alunos e conta com uma maior inserção na atenção básica e no ensino de urgência e emergência”. Ele observa que “as faculdades têm uma certa liberdade na elaboração de seus currículos, desde que cumpram os requisitos mínimos da diretriz do MEC”. Uma dessas exigências é que no quinto e sexto ano o aluno cumpra um mínimo de 30% de suas atividades em atenção básica e em serviços de urgência e emergência do SUS. O quarto ano, que no momento é fundamentalmente teórico, a partir da reforma será metade prático, em regime ambulatorial”, detalha.

Segundo o professor, “uma integração maior do aluno na atenção básica vem sendo trabalhada há três anos”, antes das novas diretrizes do MEC, que são de 2014. De outro lado, a reforma da EPM/Unifesp destaca o aprendizado “na beira do leito”, com o aluno ao lado de seu preceptor. “Esse profissional precisa ser visto como exemplo, e preceptor não se forma de um dia para o outro. As novas escolas são as que mais padecem com isso”, afirma.


 

* Aureliano é jornalista do Cremesp

 


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