S E R M É D I C O • 2 5 em inglês). Outros alvos incluem o córtex cingulado anterior e a substância branca subcaudada. O racional por trás de ter a ALIC como alvo está no fato de que a estrutura carrega fibras que conectam o córtex pré-frontal, área responsável por diversas funções emocionais e comportamentais, aos núcleos da base, importantes regiões subcorticais de controle dessas funções, que incluem emoções, motivação e cognição. Por conta disso, tais estruturas há muito tempo vêm sendo associadas a diversos transtornos psiquiátricos, como o obsessivo-compulsivo (TOC), a depressão e algumas psicoses. Assim, pensando que tais transtornos possam emergir de anormalidades na função de neurocircuitos formados por fibras que conectam estruturas corticais e subcorticais, seria possível modular tais circuitos por meio de intervenções neurocirúrgicas. Outra importante inovação que diminuiu a morbidade do procedimento foi o desenvolvimento da radiocirurgia, em que a radiação ionizante é aplicada para causar uma lesão ablativa em um alvo cerebral de forma estereotáxica. O método permitiu evitar a necessidade de inserir sondas dentro do cérebro para provocar uma lesão térmica na estrutura-alvo. Inicialmente, a radiocirurgia empregou raios X para esse fim, mas, na década de 1960, o médico sueco Lars Leksell realizou a primeira radiocirurgia estereotáxica utilizando radiação gama emitida por fontes de cobalto radioativo. A técnica, denominada gamma-knife, utiliza um aparelho capaz de focar em um alvo pré-escolhido diversos feixes de radiação emitidos pelas fontes de cobalto, criando uma lesão ablativa. Essa técnica é também indicada para o tratamento de tumores cerebrais e malformações arteriovenosas. Uma das principais aplicações modernas da capsulotomia anterior por gamma-knife é o tratamento do TOC, que se baseia em um conhecimento já bem estabelecido sobre o envolvimento dos circuitos córtico-estriado-tálamo-corticais, cujas fibras confluem em grande parte na ALIC. Durante as últimas décadas, a capsulotomia anterior evoluiu tanto em termos de otimização da geometria da lesão quanto da dose, permitindo lesões mais precisas e menores, com menos efeitos colaterais. O refinamento da técnica permitiu o desenvolvimento de protocolos hoje bem estabelecidos, cuja eficácia foi comprovada no primeiro estudo duplo-cego controlado e randomizado do mundo avaliando o procedimento, publicado por pesquisadores do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O grupo, liderado pelos psiquiatras Antonio Carlos Lopes e Eurípedes Constantino Miguel Filho, fez uso de um procedimento placebo (denominado sham, em inglês) para controlar o ensaio clínico, que constatou superioridade estatisticamente significativa da eficácia do gamma-knife em pacientes com TOC. Todo esse histórico demonstra como a psicocirurgia evoluiu, hoje sendo indicada especialmente para o TOC refratário a outros tratamentos. É uma realidade, portanto, bem diferente da imagem negativa que existia no passado. Atualmente, para evitar retrocessos associados ao uso indiscriminado do procedimento, todas as psicocirurgias no Estado de São Paulo devem passar por aprovação da Câmara Técnica de Psiquiatria do Cremesp, após parecer de três peritos independentes. É um processo rigoroso que garante a realização do procedimento dentro dos padrões éticos. Além desse rigor na esfera ética, novas técnicas vêm abrindo diversas perspectivas para a psicocirurgia. Antes restrita a procedimentos ablativos, hoje é possível realizar a neuromodulação de circuitos cerebrais com a estimulação cerebral profunda (DBS, na sigla em inglês). Nessa técnica, eletrodos são inseA principal inovação a permitir a evolução da psicocirurgia para um procedimento mais preciso foi a técnica de estereotaxia
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