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Medicina Baseada em Evidências

1º Simpósio instrumentaliza médico com metodologia para a tomada de decisões clínicas éticas

Orientar os médicos na tomada de decisões clínicas éticas, com base em uma metodologia com evidências científicas confiáveis, obtidas por meio de uma leitura crítica da literatura médica.  Esse foi o foco do 1º Simpósio de Medicina Baseada em Evidências (MBE), realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) de forma presencial, no dia 22 de fevereiro, para uma plateia de formandos, médicos e pesquisadores, que lotou a sede do Conselho.

O evento inédito foi coordenado pelo conselheiro do Cremesp, professor livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e médico oftalmologista, Newton Kara José Junior, e contou com a mediação do presidente Angelo Vattimo. Entre os participantes, conselheiros da Autarquia e do Federal, além de especialistas da Medicina.

Durante a abertura, Vattimo destacou a importância da realização do simpósio, tendo em vista a diversidade de informações na internet, que muitas vezes desorientam o médico e o levam a cometer faltas éticas. “Como julgadores, muitas vezes nos deparamos com uma série de propaganda nas redes sociais que enganam muitos médicos. Daí a importância dessa iniciativa, porque hoje vamos abordar de uma maneira muito técnica a questão das decisões éticas em Medicina, fundamental para a atuação critica do médico.”

O que é e como acessar evidências científicas

Em sua palestra, Kara orientou como identificar os vieses metodológicos e fazer uma leitura crítica da literatura médica. Ele destacou a complexidade do processo de tomada de decisões e a importância do método científico. Segundo ele, “não podemos deixar a intuição interferir no processo decisório, daí a importância do método científico, que consegue chegar o mais próximo da verdade. Não é a verdade absoluta, mas é a que mais se aproxima do que é válido para aquele momento na ciência e nos norteia na tomada das melhores decisões”, afirmou.

Ele destacou também os diferentes tipos de vieses que podem interferir nos resultados e conclusões. “O método cientifico é necessário para evitar os diferentes vieses – seja aleatório ou sistemático – e nos levam a conclusões inverídicas”.

Conhecimento e metodologia científica

Luiz Vicente Rizzo, médico e diretor superintendente do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein falou sobre a importância do método científico para a observação dos fatos e a tomada de decisões, em contextos envolvendo a ciência, o paciente e a ética.

“A ciência é uma construção para tentarmos transformar em maior certeza o que observamos no dia a dia. É fundamental que o médico se atenha ao método científico para suas conclusões, pois ele acrescenta credibilidade aos fatos, não se aplicando somente a coisas grandiosas, mas também na parte observacional cotidiana”, disse. Segundo ele, “o método cientifico existe para evitar que nós nos enganemos com as nossas próprias idéias  porque o nosso cérebro não foi moldado para mudar de idéia”, alertou.

Revisões sistemáticas Cochrane para a MBE

Álvaro Nagib Atallah, professor titular de Medicina de Urgência e de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina – Unifesp, discorreu sobre os tipos de estudos para o diagnóstico, tratamento, prognóstico e profilaxia, por meio da revisão sistemática da literatura Cochrane para a MBE. Segundo ele, o objetivo é buscar os melhores níveis de evidências para a tomada de decisões clínicas, reduzindo as incertezas. “O que está em jogo são a vida e a saúde das pessoas, por isso estamos em busca de condutas que tenham uma chance menor de dar errado e que ganhem em eficiência por meio da MBE”, afirmou.  “A frieza dos números e o rigor dos métodos nos ajudam a fazer a distinção entre a emoção e a razão. O rigor do método é fundamental e uma fonte de evidências para tomada de decisões na área da saúde”, observou.

Judicialização

O ex-secretário estadual da Saúde de São Paulo, médico infectologista e reitor da  Faculdade de Medicina do ABC, David Uip, discutiu a questão da judicialização na saúde, traçando um histórico do processo de judicialização na saúde e discuntindo as perspectivas do médico, do paciente, da sociedade e do gestor público no enfrentamento dessa questão.

De acordo com Uip, a judicialização é um tema cada vez mais relevante no Brasil, que teve seu início com a busca, por parte de população, de itens básicos como papel higiênico, fraldas e protetores solares. Hoje, a Secretaria tem 53 mil demandas ativas e processos judicializados que envolvem medicamentos, insumos, procedimentos, exames, consultas e cirurgias. O gasto atual do Estado são 900 milhões e o orçamento da pasta é de 30 milhões, sendo que 98% está comprometido. Segundo ele, apesar dos desafios significativos que os gestores públicos enfrentam na administração de recursos e no cumprimento de decisões judiciais, a judicialização ajudou muito as moléstias negligenciadas, HIV, hepatites, doenças raras, câncer e prescrição off-label. “O Cremesp, como órgão regulador da atividade médica, pode auxiliar os médicos e gestores a entrar nessa discussão, pois tem representatividade e pode contar com nosso apoio”, afirmou.

Novos tratamentos

O conselheiro Rogério Tuma e o presidente Vattimo foram os moderadores do painel Novos Tratamentos, que contou com a participação do conselheiro Edson Umeda e Ângelo Fernandez; do coordenador do Departamento Jurídico do Cremesp, Joaquim Francisco de Almeida Claro; do conselheiro federal por São Paulo e vice-corregedor do CFM, Francisco Eduardo Cardoso Alves; e do  ex-conselheiro, pesquisador e psiquiatra Edoardo Vattimo (on-line).

No painel, foram discutidas quais são as armadilhas que o médico deve evitar diante do surgimento de novas opções de tratamentos e como ele deve agir diante de tratamentos que têm evidência científica para determinado uso e que são indicados off-label; ou ainda diante dos que tem oferta mas não base científica.

“Na Câmara de Bioética, temos discussões que envolvem tratamentos consagrados, mas não reconhecidos pelo CFM. “Temos de balizar nossas decisões considerando o CEM e buscando o melhor relacionamento com o paciente e a garantia de sua maior autonomia e sua vontade”, ponderou.  “Quando não existe evidência cientifica sobre um novo procedimento ou medicamento, cabe uma orientação do médico ao paciente sobre como agir de modo correto”, completou.

Fernandez pontuou que é necessário manter uma posição bastante radical diante de pacientes que usam medicamentos ou produtos sem comprovação científica. “O tratamento pode ser novo, mas pode não ser o melhor e, principalmente, pode ser melhor para um tipo de doença e para outro, não”, completou.

Para Claro, o médico comete um Ilícito medico se recomendar um tratamento ou técnica quer não estejam previstos, sem que haja aprovação da Anvisa ou comprovação científica. Se a experiência é universal é um nível de evidência forte. Antes era mais fácil, pois não havia viés, mas se for em prol do paciente, então, a experiência é importante.

O pesquisador Vattimo salientou que a medicação ou técnica experimental muitas vezes são métodos consagrados, mas falseamos uma situação que já existe e, além disso, não tem regulamentação. “Temos de ter crítica e conseguir analisar as decisões clínicas, pois o que vemos é que se começa a confundir novos tratamentos com a mesma coisa com nova roupagem; e, muitas vezes, com custo maior e mais riscos. É preciso saber escolher e entender que nem sempre o que é novo é bom, e qualquer inovação precisa ser muito bem avaliada. Experiência e evidência cientifica têm que andar juntas”, destacou.

Autonomia médica

No painel Autonomia médica x evidências científicas x valores dos pacientes, o presidente Vattimo destacou que a autonomia médica e o sigilo são os pilares inabaláveis da nossa profissão, e que “muitas vezes  vemos erroneamente colegas denunciados envolvendo a autonomia médica”, propondo a discussão de até onde o médico pode ir e fazer.

“Hoje temos uma questão ética e temos dificuldade até de fazer ciência, da possibilidade de fazer investigação, pois além de estar cada vez mais caro, não se pode fazer experiências em animais”, pontuou Fernandez. “De qualquer forma o bom senso resolve boa parte dessas situações. É importante ver quem financia e qual o objetivo, sabendo interpretar esses dados, pois hoje é mais difícil identificar os vieses dessas pesquisas”, disse.

Para Alves, “a autonomia do médico é essencial para  uma Medicina de qualidade e voltada  para o real objetivo, que é o paciente, mas tem algumas limitações, entre elas a autonomia do paciente e as evidências cientificas, para analisar até onde é possível avançar. ”O ideal é a tomada de decisão compartilhada, com o termo de consentimento e as melhores evidências científicas disponíveis”, destacou.  Em sua opinião, o médico tem de trazer a evidência científica, e o freio de sua autonomia são os Conselhos de medicina. “A MBE é uma ferramenta a serviço da autonomia do médico e do paciente, que modula os limites da metodologia e faz prevalecer o bom senso acima dos interesses pessoais. Se o CFM dá autonomia para o tratamento off-label, está autorizado.”

Para o ex-conselheiro Vattimo, a MBE é uma ferramenta, mas quando vamos exercer a prática médica temos de considerar outras variáveis para a tomada de uma decisão clínica. E uma das ferramentas fundamentais são os princípios bioéticos, quando se analisa junto com o paciente a questão da autonomia, beneficência e não maleficência. Segundo o psiquiatra, “o olhar bioético permite agregar tudo e individualizar cada conduta para cada paciente”.

Fotos: Osmar Bustos

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