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CAPA

EDITORIAL (JC pág. 2)
As intermediações na relação médico-paciente, agravadas pela criação de consórcio para financiamento de cirurgias plásticas


ENTREVISTA (JC pág. 3)
O convidado desta edição é Marcos Bosi Ferraz, diretor do Centro Paulista de Economia em Saúde da Unifesp


ATIVIDADES 1 (JC pág, 4)
Encontro promovido pelo Cremesp, discutiu a atuação das comissões de ética médica compostas por médicos peritos atuantes no INSS


CONJUNTURA (JC pág. 5)
Já está em vigor nova resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária que restringe a propaganda de medicamentos


FISCALIZAÇÃO (JC pág.6)
Maioria das cooperativas médicas oculta as relações de trabalho permanente, mostra levantamento do Cremesp


PSF (JC págs. 8 e 9)
Série de reportagens sobre o sistema público de saúde aborda, nesta edição, o Programa Saúde da Família


ÉTICA & JUSTIÇA (JC pág. 10)
Desiré Callegari, coordenador do departamento jurídico do Cremesp, orienta como os médicos devem proceder frente a uma denúncia


GERAL 1 (JC pág. 11)
Acompanhe a trajetória - ilustre - do médico dermatologista Ettore de Toledo Sandreschi


ÉTICA MÉDICA (JC pág. 12)
Texto de Isac Jorge Filho conduz o leitor a refletir sobre o ato de cuidar quando não é mais possível curar


GERAL 2 (JC pág. 13)
Cremesp dá prosseguimento às discussões sobre a revisão do Código de Ética Médica


ALERTA ÉTICO (JC pág. 14)
Esclareça suas dúvidas para prevenir falhas éticas causadas pela desinformação


HISTÓRIA (JC pág, 16)
Hospital Matarazzo e Maternidade São Paulo: o ocaso de duas importantes instituições de saúde que marcaram presença no século XX


GALERIA DE FOTOS



Edição 256 - 01-02/2009

FISCALIZAÇÃO (JC pág.6)

Maioria das cooperativas médicas oculta as relações de trabalho permanente, mostra levantamento do Cremesp


COOPERATIVAS MÉDICAS

Fiscalização do Cremesp revela: grande parte das cooperativas de trabalho médico frauda a lei ao ocultar relações de trabalho permanentes, que se desenvolvem em regime de subordinação e mediante pagamentos que, na realidade, são salários


Após levantamento documental, foram identificadas 81 cooperativas de trabalho médico no Estado de São Paulo – excluídas as do sistema Unimed. Desse total, somente 16 têm o registro devidamente atualizado no Conselho. A maioria delas funciona de forma irregular, tornando precárias as relações de trabalho, ao facilitar a violação aos direitos trabalhistas de mais de nove mil médicos junto aos tomadores de serviços. O número de médicos atuando em cooperativas tende a crescer e atualmente já representa 10% dos profissionais registrados no Conselho.


Esses são alguns dados apurados pela pesquisa realizada pelo Cremesp, em 2007, sob a coordenação do atual diretor primeiro-secretário e conselheiro, João Ladislau Rosa (foto ao lado), e do chefe do Departamento de Fiscalização, Paulo de Tarso Puccini, com o objetivo de avaliar as condições de organização do trabalho dos médicos no segmento das cooperativas.


Do total de cooperativas identificadas, somente 47 foram efetivamente encontradas e se propuseram a participar da pesquisa do Cremesp. Dentre as conclusões do relatório, apurou-se que uma minoria está bem estruturada e segue os princípios do cooperativismo e das formalidades necessárias à regularização empresarial.

Além disso, concluiu-se que o investimento por parte das cooperativas estudadas na formação do seu corpo de associados, dentro dos princípios do coopera-tivismo, é, em geral, frágil. E a característica mais marcante, contrária aos princípios do cooperativismo, parece ser a perda de autonomia dos médicos em relação aos clientes tomadores de serviços.

Falsas cooperativas
Segundo João Ladislau, esse trabalho mensurou uma realidade que já se conhecia empiricamente, ou seja, a maioria das cooperativas identificadas no estudo foge da adequação de uma verdadeira cooperativa. “Na verdade, boa parte delas não passa de agenciadoras de médicos. É provável que haja outras em situação irregular, além das que conseguimos identificar”, declarou. Para o conselheiro, um dos aspectos que descaracterizam essas empresas enquanto cooperativas, é que existe uma arrecadação por meio dos contratos firmados, não ocorrendo prestação de contas junto ao médico cooperado”.

Assim, os lucros não são divididos entre os médicos, que tampouco recebem os benefícios que as verdadeiras cooperativas oferecem. “O médico trabalha em horário fixo, recebe salário fixo e é subordinado a alguém, o que caracteriza um vínculo empregatício com direitos trabalhistas, dos quais se esquivam as empresas contratantes dos serviços”, avaliou João Ladislau. 

O grande objetivo dessas cooperativas, segundo João Ladislau, é mascarar os vínculos trabalhistas e economizar em encargos decorrentes dessa relação.

Informalidade e falsos médicos
Outro problema em relação às cooperativas do tipo “mão-de-obra”, em especial na área de saúde, tem sido a dificuldade de fiscalizar e coibir a constituição de algumas delas que, como identificado pela pesquisa, acabam por fraudar a lei ao ocultar relações de trabalho permanentes, em regime de subordinação e mediante pagamentos que, na realidade, são salários.

A pesquisa também concluiu que algumas cooperativas de trabalho médico, por serem constituídas de maneira informal, sem controles administrativos adequados e independentes da empresa compradora, tornam-se mais vulneráveis a incluir, entre seus associados, médicos em situação irregular ou até mesmo falsos médicos.

Para se ter uma idéia da gravidade do problema, nos últimos três anos, foram registrados no Cremesp 85 casos de falsos médicos que atuavam em São Paulo. Só em 2007, foram 48 denúncias de falsos médicos e 22 de exercício ilegal da medicina. Esse número é crescente e representa mais que o dobro de 2006 e quase três vezes o registrado em 2005.

Em função desse grave problema, o Cremesp deu início a esta pesquisa e lançou um alerta às secretarias de saúde, hospitais, cooperativas e firmas que empregam mão-de-obra médica para o risco de contratação de falsos médicos ou profissionais em situação irregular, sobretudo quando não há controles adequados e formais de seleção e contratação.

A pesquisa
Para avaliar as condições de organização do trabalho desses médicos no segmento das cooperativas, o Departamento de Fiscalização do Cremesp, com sua equipe de médicos fiscais, realizou um estudo transversal sobre aquelas sediadas no Estado de São Paulo – no primeiro semestre de 2007 – utilizando um formulário estruturado para a entrevista-vistoria e coleta de dados.

Inicialmente, foi selecionado um grupo de 81 possíveis cooperativas de trabalho médico para compor a população de estudo e a coleta de dados. Destas, duas não eram cooperativas, sete estavam inativas, 11 não foram encontradas, seis se recusaram a responder e oito não envolviam trabalho médico. Assim, a população de estudo incluiu 47 cooperativas. O tempo médio de existência foi de 11 anos e a mediana de oito anos. Nas visitas foram verificados diversos documentos e solicitadas informações adicionais (relação de médicos e estatuto) que deveriam ser remetidas ao Conselho. A tabela 1 apresenta os resultados dessa verificação.

Em relação ao local de funcionamento da sede da cooperativa, observa-se uma situação de frequente improvisação e falta de formalização da empresa de maneira autônoma e independente. Muitas vezes (29,7%), elas têm como endereço comercial o do cliente, o de um consultório ou mesmo o da residência de um diretor. Em consequência há perda de autonomia, dificultada pela forma de funcionamento subordinada do cliente, o que pode ser classificado na categoria denominada de “cooperativas patrocinadas”, que são aquelas nascidas de cima para baixo.

Quanto aos tipos de profissionais agenciados por essas cooperativas de trabalho verificou-se um equilíbrio entre cooperativas exclusivas de médicos ao lado daquelas que envolvem, também, outras profissões da saúde. Em relação às especialidades médicas, verificou-se que 15 estão abertas a todas as especialidades e as demais são específicas de uma ou de um grupo delas.

O número de médicos participantes foi verificado em 44 das 47 cooperativas, resultando num total de 9.249 médicos inscritos. A média de médicos por cooperativa foi de 210 integrantes. Esses profissionais são vinculados à cooperativa, mas não exclusivamente, segundo a forma cooperada (tabela 2). A relação dos médicos participantes foi enviada por 38 das 47 cooperativas, resultando num total de 8.496 médicos, para os quais está sendo realizada checagem do cadastro no Conselho.

O recrutamento dos médicos para o ingresso na cooperativa é realizado, principalmente, por indicação de um membro. Em alguns casos, é a empresa cliente da cooperativa que encaminha o novo membro (tabela 3). A seleção é feita, principalmente, com análise de currículo e documentação, ao lado das relações pessoais entre os membros e os novos interessados, como corolário da estratégia utilizada no processo de recrutamento, centrada nas relações pessoais (tabela 4). A existência de recrutamento/seleção definido pela empresa cliente da cooperativa caracteriza uma forma de ingresso não condizente com a natureza cooperada que tem sido denominada como “adesão imposta e compulsória”.

Além da documentação de praxe solicitada para o ingresso do novo interessado, o método de conferência da regularidade do profissional médico mais utilizado é a consulta ao site do Cremesp. Das cooperativas visitadas, 13% afirmam que já ocorreram casos de falso médico ou de médico em situação irregular.

A remuneração média encontrada foi de R$ 497,16, por plantão de 12 horas, e de R$ 3.387,90 para diaristas de 20 horas semanais, sendo que a forma de pagamento principal é a mensal (tabela 5). Verificou-se, também, que 7,1% das cooperativas pagam 13º salário e 43% remuneram diferencialmente os plantões em datas festivas. O pagamento de férias (fundo de descanso anual)¬ e 13º salário (gratificação natalina) são, também, indícios de uma relação de vínculo trabalhista e não de cooperado.

Em relação aos benefícios, 36% delas não oferecem nenhum tipo, as demais apresentam um ou mais, sendo que o mais frequente é o da assistência médica. Em relação à capacitação dos profissionais médicos cooperados, apenas 1/3 das cooperativas proporcionaram esse tipo de atividade. Considerando o respeito simultâneo a quatro condições necessárias a uma empresa tipo cooperativa de trabalho médico – registros no Cremesp e de ata na Junta Comercial, funcionamento em endereço próprio e seleção/associação do interessado sem restrição (livre adesão) – somente duas (4,3%) das 47 pesquisadas estavam adequadas.

Ações do Cremesp
Em 2006, por meio da Resolução 139, o Cremesp definiu que a contratação de médicos deve ser precedida de cuidadosa verificação da habilitação legal do profissional no Estado de São Paulo, bem como de sua identificação pessoal. Após suspeita ou constatação de exercício ilegal, compete às instituições e empresas contratantes de médicos, além de registrar ocorrência policial, comunicar o fato ao Cremesp.

Mas em função dos resultados dessa pesquisa, o Cremesp já tem algumas propostas para tentar melhorar esse quadro, dentre elas o recadastramento geral das empresas denominadas cooperativas, maior especi¬ficação da documentação a ser exigida e divulgação de alerta aos médicos.

Tabela 1
Documentação solicitada em vistoria e evidenciada pelas cooperativas de trabalho médico do Estado de São Paulo

                                                SIM               NÃO
Documentação                    Número %      Número %
Ata registrada
na junta comercial                 38       80,9        9      19,1
Estatuto                                 35       74,5      12      25,5
Relação dos médicos              37       78,7      10      21,3
CRM do responsável               41       87,2        6      12,8
Registro no Cremesp             41       87,2       6       12,8
Registro atualizado                26       55,3     21       44,7
Inscrição municipal                24       51,1     23       48,9
Registro na vigilância
sanitária                                  9        10,1     38      80,9

Tabela 2
Tipo de vínculo trabalhista existente entre os médicos e as cooperativas de trabalho médico do Estado de São Paulo

                                            SIM               NÃO
Documentação               Número   %        Número  %
Cooperado exclusivo         38       80,9         9      19,1
CLT                                      1         2,1        46     97,9
Autônomo                             7       14,9        40     85,1
Pessoa jurídica                    5        0,6         42     89,4

Tabela 3
Formas de recrutamento utilizadas por cooperativas de trabalho médico do Estado de São Paulo


Recrutamento por                          Número     %
Indicação entre os cooperados         38      80,9
Classificados, sites                              1        2,1
Espontâneos                                         7      14,9
Cliente encaminha                                5      10,6

Tabela 4
Formas de seleção do trabalho médico
Seleção por                       Número      %
Currículo                              16          41,0
Relações pessoais                  7           21,9
Entrevista                              6           18,8
Sem restrição                         6           18,8
Aprovação diretoria              3              9,4
Cliente                                    1              3,1

Tabela 5
Formas de pagamento dos médicos
Pagamento                   Número    %
No dia do plantão            2         4,88
Semanal                            2         4,88
Quinzenal                         2         4,88
Mensal                            35        85,37


Cremesp cria Câmara Técnica de Cooperativismo
Por acreditar no verdadeiro cooperativismo como uma das formas de defesa do trabalho médico, o Cremesp quer ampliar a discussão desse tema, contando com a participação das entidades médicas e representantes das cooperativas, incluindo também uma parceria com o Ministério Público do Trabalho, para buscar a excelência na fiscalização e encaminhamentos de irregularidades e denúncias pertinentes.

Nesse sentido, homologou, em 16 de setembro de 2008, a criação da Câmara de Cooperativismo, sob a coordenação da diretora segunda-secretária e conselheira do Cremesp, Silvia Helena Rondina Mateus, com o objetivo de discutir as diferentes formas de organização de cooperativas médicas, dentre elas a de trabalho médico propriamente dito, cujo maior exemplo é o Sistema Unimed; a de mão-de-obra, na qual se concentra o maior número de fraudes; a de especialidades médicas; ou ainda as formadas dentro de hospitais pelo próprio corpo clínico.

Além disso, o Cremesp, representado pelo diretor primeiro-secretário e conselheiro, João Ladislau Rosa, integra, ao lado do Ministério Público do Trabalho e de representantes dos trabalhadores e empregadores da área da saúde, a Comissão Tripartite Permanente Regional do Estado de São Paulo, criada pelo Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), para tratar da eliminação das cooperativas de mão-de-obra.  

O que são cooperativas de trabalho médico?
De acordo com a Organização Internacional do Trabalho, coo¬perativa é uma associação autônoma de pessoas que se unem voluntariamente para satisfazer suas necessidades e aspirações econômicas, sociais e culturais por meio de uma sociedade de propriedade comum e de gestão democrática. No Brasil, a sociedade cooperativa é regulada pela Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, com as alterações que lhe foram dadas pela Lei nº 7.231, de 23 de outubro de 1984, além das disposições constitucionais.

Dentre as diversas possibilidades de atuação e tipos de empresas cooperadas existem as classificadas como cooperativas de trabalho, que são aquelas sociedades que propiciam trabalho a seus associados, profissionais autônomos, mediante celebração de contratos ou convênios com terceiros, pessoas jurídicas públicas ou privadas. Segundo diversas manifestações do Ministério do Trabalho e do Ministério Público, essa condição, por ser muito genérica, comporta diferentes empreendimentos que precisam ser distinguidos:

Cooperativa de trabalho propriamente dita: é toda aquela sociedade constituída segundo os princípios do cooperativismo e que tem como finalidade vender o produto do trabalho ou serviços de seus membros, que é realizado com meios próprios de produção, em recinto da cooperativa, possuindo autonomia diretiva, técnica e disciplinar.

Cooperativa de mão-de-obra: aquela que vende o produto do trabalho feito com os meios de produção e no local do comprador.


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