A complexidade do sistema ainda representa desafios para os gestores e o trabalho do médico generalista, que atua em conjunto com equipes multiprofissionais e agentes comunitários, para garantir um atendimento integral à saúde da população

Nesta edição, o Jornal do Cremesp continua a série de reportagens sobre o sistema público de saúde, desta vez falando sobre o Programa Saúde da Família (PSF) – implantado pelo Ministério da Saúde em 1994 – e mostrando os avanços, as dificuldades e os desafios para a melhoria da atenção à saúde em São Paulo

Estratégia de atenção básica de complexa implantação, o Programa de Saúde da Família (PSF) completa 15 anos em 2009, com cobertura de 50% da população brasileira – atualmente estimada em 190 milhões de habitantes –, o que representa alguns avanços e frustrações.

Criado sob o grande guarda-chuva do Sistema Único de Saúde (SUS) para chegar à ponta mais vulnerável de um sistema de saúde que se pretende universal e integral, o programa ainda hoje demonstra que os seus desafios são tão grandes quanto sua complexidade.

Modelo de atenção de caráter preventivo, de promoção e proteção à saúde, que abrange o ser biopsicossocial, o PSF, desde seu início, exigia articulada equipe multiprofissional e serviços especializados de referência e contra-referência para garantir resolutividade aos problemas encontrados.

Quando completou o primeiro ano de implantação, em 1995, o PSF garantia cobertura de Equipes de Saúde da Família (ESF) a apenas 2,5 milhões de pessoas; e, de Agentes Comunitários (AC), a 19,9 milhões de pessoas. Nessa época, algumas regiões do país tinham os piores índices do mundo em saneamento básico e mortalidade infantil.

Nos primeiros anos do PSF, sua implantação se concretizava sem que houvesse profissionais capacitados para desenvolvê-lo e uma cultura de trabalho horizontal em saúde. Os médicos, por exemplo, ofereciam resistência para integrar as equipes multiprofissionais. A remuneração oferecida era pouco atrativa para quem se dispunha a trabalhar em regiões periféricas de cidades grandes e de médio porte, onde faltava de tudo. A formação mais generalista do médico, no perfil do PSF, contrastava com a formação mais especializada e voltada aos avanços tecnológicos de então.

No âmbito político, alguns gestores da saúde de plantão resistiam em participar de um sistema unificado de saúde, preferindo imprimir “a sua marca”, com propostas totalmente desatreladas do SUS. Por exemplo, a tentativa de implantação de um sistema de cooperativa denominado PAS, na cidade de São Paulo, pelo então prefeito Paulo Maluf, depois mantida por seu sucessor Celso Pitta.  

Após cinco anos de implantação, em 1999, a cobertura ESF abrangia 14,7 milhões de pessoas, e a AC, 60,6 milhões, e os recursos eram da ordem de R$ 306,5 milhões. Nesse período ainda faltava ao país incluir as diretrizes do SUS e do PSF nos cursos de graduação em saúde, o que só começou a acontecer a partir de 2000, com a criação da primeira turma de Residência Médica em Saúde da Família. Mas os indicadores de saúde já começavam a melhorar.

Em 2003, a cobertura da Equipe de Saúde da Família era de 35,7% da população brasileira; e do Agente Comunitário da Saúde, de 54%. No mesmo ano, foram investidos R$ 1.662,80 milhão na estratégia de saúde da família. Em 2004, a cobertura da ESF atingia 39% da população, e a do ACS, 55,5%, com um investimento anual da ordem de R$ 2.191 milhões.

Segundo o Datasus, a mortalidade infantil caiu de 126 mil óbitos, em 1995, para 69 mil, em 2005; e a expectativa de vida cresceu de 69,7 anos, em 1998, para 72,3 anos, em 2006 – dados que indicam a consolidação do SUS, que inclui ações do Saúde de Família.

Em 2007 as ESFs cobriam 46,6% da população brasileira (cerca de 87,7 milhões de pessoas); e os Agentes Comunitários, 56,8% (cerca de 107 milhões). No mesmo ano, a população do país somava 183 milhões de habitantes.

Foram investidos na estratégia do Saúde de Família, em 2007, R$ 4.064 milhões, segundo o Ministério da Saúde. Se comparado com 2003 (cinco anos antes), o investimento triplicou embora a cobertura não tenha aumentado na mesma proporção. Mas houve um salto de qualidade e resolutividade no PSF atual, mais capacitado e melhor estruturado. A remuneração mais atrativa ao médico e profissionais mais adequados a essa ponta do sistema, são exemplos disso. 

PSF no Estado
Devido às diretrizes de descentralização e municipalização do SUS, o PSF, bem como todas as unidades de saúde que realizam a atenção básica de saúde, estão atualmente sob gestão dos municípios. Entretanto, de acordo com o secretário de Estado da Saúde de São Paulo, Luiz Roberto Barradas Barata, cabe à secretaria formular estratégias de aperfeiçoamento do programa. “Embora não tenhamos mais serviços de saúde neste nível de atenção, o Governo do Estado deve promover a eqüidade entre os municípios, por meio de repasses financeiros para a criação de equipes de saúde da família nos municípios pequenos, com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)”, afirmou. Segundo Barradas, este programa de incentivos abrangeu, no total, 402 municípios em 2008, que passaram a receber recursos estaduais para aperfeiçoamento de suas ações de saúde, da ordem de R$ 30 milhões anuais. “Com isso está sendo possível aperfeiçoar o atendimento à população, com mais equipes de Saúde da Família e melhorias nos postos de saúde, contribuindo para o trabalho prevenção e o diagnóstico precoce de doenças”, explicou.

Atualmente existem 4.336 equipes do Programa de Saúde da Família, distribuídas em todas as regiões do Estado. Em média cada equipe do PSF atende cerca de 3,5 mil pessoas. A cobertura do programa em São Paulo atinge, portanto, cerca de 15 milhões de habitantes.

PSF na Capital
Segundo Barradas, o Programa de Saúde da Família chegou em São Paulo em 1996, implantado pelo Governo do Estado com o nome de Projeto Qualis, no município de São Paulo – nas zonas Leste, Sul, Norte e Sudeste, em parceria com entidades sociais (Casa de Saúde Santa Marcelina, Universidade Santo Amaro, Fundação Zerbini e Associação Congregação Santa Catarina), tendo em vista que àquela época a prefeitura da Capital, desenvolvia o Plano de Atendimento à Saúde – PAS e não se habilitou às formas de gestão do SUS. Até 2002, foram implantadas 218 equipes atendendo 872 mil pessoas. Entretanto, todas as equipes do Qualis criadas pelo Estado, foram repassadas para a gestão municipal, até junho de 2002, após a habilitação da Capital, conforme as diretrizes de municipalização da atenção básica do Ministério da Saúde.

Em algumas regiões, o programa é desenvolvido por organizações sociais de saúde (OSs), por contratos de gestão. Mas, independente da modalidade de parceria, a Prefeitura de São Paulo continua sendo a gestora do sistema, elaborando metas a serem alcançadas, com avaliação e controle das atividades desenvolvidas, assim como o acompanhamento da prestação de contas.

As equipes são integradas por um médico gene¬ralista, um enfermeiro, dois auxi¬liares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde, que são integrantes das comunidades atendidas. Mas também podem contar com profissionais de saúde bucal (um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico de higiene bucal). Eles têm corresponsabilidade pela saúde da população de determinada área, composta por aproximadamente 4 mil pessoas.
 
A Capital possui 1,2 mil equipes, considerando as 148 em fase de implantação. Com isso, a cobertura da população cadastrada no PSF é de 38%, ou seja, 4.134.255 pessoas. Esse número significa um potencial de 480 mil consultas e 57 mil visitas domiciliares realizadas por médico/mês. As prioridades no atendimento são a assistência às gestantes, crianças, portadores de tuberculose e hanse¬níase, hipertensos, diabéticos e idosos. O PSF alcança índices de 70% de aleitamento materno exclusivo e 98% de cobertura vacinal em menores de um ano. O acompanhamento desses casos pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) é de 95% a 100%.

Plano de ação
De acordo com Henrique Sebastião Francé, delegado superintendente da zona leste do Cremesp, com a participação da população, é feito um levantamento de problemas e elaborado o diagnóstico. A partir daí, é traçado um plano de ação para a intervenção no processo saúde-doença, a fim de melhorar a qualidade de vida. Ele relata que já estão em fase de implantação também as equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), totalizando 85 na cidade. “O objetivo é que esses núcleos ampliem a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, atuando em conjunto com as Equipes de Saúde da Família (ESF) no território, e desenvolva a educação permanente, os atendimentos, os grupos educativos e as visitas domiciliares.

Na zona leste, há 248 equipes que atendem os distritos administrativos da Ponte Rasa, Ermelino Matarazzo, São Miguel, Jacuí, Jardim Helena, Itaim Paulista, Curuçá, Parque do Carmo, Cidade Líder, Itaquera, Guaianazes, Lajeado, Iguatemi, São Matheus e São Rafael, totalizando 35% da população cadastrada nas ESF. Para implementar as equipes, Francé afirma que são levados em conta os dados epidemiológicos, a ocorrência de fatores de risco, o maior grau de vulnerabilidade da população e a existência de serviço de saúde na região. Francé acredita que a atuação do médico generalista na ESF propicia conhecer o território, seus problemas, seus recursos potenciais e suas vulnerabilidades, permitindo o planejamento das ações e estabelecendo um vínculo de confiança com toda a equipe.

Relação trabalhista
O delegado do Cremesp destaca a relação trabalhista do médico no município de São Paulo, que conta com registro em carteira por contrato celetista. Segundo ele, na região leste, a base salarial é de R$ 8,2 mil, sendo que, em áreas de difícil provimento, esse valor chega a R$ 9,9 mil. Porém, o delegado aponta para a dificuldade na fixação de médicos, sendo grande a rotatividade desses profissionais na rede. Entre as razões apontadas estão a falta de preparação dos médicos na faculdade para esta finalidade, o difícil acesso às áreas onde o atendimento deveria ser prioritário e o estresse no trabalho do médico e dos demais profissionais da equipe, dada a responsabilidade pelo território em que atuam. Some-se a isso, a jornada fixa de 40 horas semanais, o que, segundo o secretário Barradas, faz com que o médico opte por trabalhar em hospitais, com horários flexíveis, o que lhe permite ampliar sua remuneração.

Desafios
O crescimento paulatino sob resistências e dificuldades são as razões para a cobertura do PSF ainda ser deficitária no país. Apesar de ser considerado eixo estratégico do SUS, o PSF está longe da implantação completa e satisfatória, capaz de produzir os resultados que ainda se espera do programa.  Seus desafios aparecem à medida que vai se consolidando. Uma das perguntas que hoje se faz no PSF, por exemplo, é se o modelo em cidades grandes e municípios pequenos deve obedecer ao mesmo perfil ou se deve ser implantado de modo diferenciado. Segundo Barradas, “são detectadas algumas deficiências¬ na qualidade da assistência do PSF em alguns municípios, como também na integração entre as equipes de PSF e os demais recursos municipais e regionais de saúde.

Para Francé, a superação desses problemas deve começar na graduação médica, preparando o profissional para a atuação como generalista, com conhecimento amplo, tanto clínico quanto de saúde pública. E também com a reciclagem permanente de conhecimentos. Outra ação que ele enfatiza é a ampliação do número de vagas para a Residência em Medicina da Família e Comunidade. Nesse sentido, recentemente o governo do Estado firmou convênio entre a Unicamp e a Secretaria de Estado da Saúde, em 2008, para a criação do primeiro Programa de Escola da Família do Estado de São Paulo. “A iniciativa tem por finalidades formar e qualificar profissionais para atuar no PSF em âmbito estadual. Ao todo, a Secretaria investirá R$ 3 milhões no projeto”, afirmou Barradas.

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