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Uma história exemplar - Isac Jorge Filho


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Entrevista com Aldo Rebelo, presidente da Câmara dos Deputados


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ATUALIZAÇÃO 1
José Henrique Vila alerta sobre a combinação álcool e coração


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Câncer de Mama, por Fausto Farah Baracat


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Cremesp promove debate sobre pedofilia e sigilo médico


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Edição 220 - 12/2005

ATUALIZAÇÃO 2

Câncer de Mama, por Fausto Farah Baracat




Câncer de mama
Os tratamentos são efetivos quando o diagnóstico é precoce
e em lesão inicial

Fausto Farah Baracat*


Epidemiologia
O câncer de mama é responsável anualmente por um milhão de casos novos no mundo e uma mortalidade feminina de 15%, sendo superado pelo câncer de pulmão com uma taxa de 25%; trata-se, portanto, de um problema de saúde pública.

No Brasil, segundo dados fornecidos pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), houve, em 2003, uma incidência de 39.000 casos novos (17%) e uma mortalidade de cerca de 8.000 (23%).

O câncer de mama é afecção rara antes dos 20 anos, pouco freqüente na faixa dos 30 e de grande incidência – cerca de 460 por 100.000 mulheres – na faixa etária entre 70 e 75 anos. Tem maior presença entre mulheres brancas com perfil educacional, cultural, econômico e social mais elevado, menor número de filhos, primeiro filho tardio, menor tempo de lactação e dieta rica em gordura polinsaturada. Apesar da maior incidência, a mortalidade é menor entre elas, devido a maior oportunidade de rastreamento com equipamentos mais sofisticados, diagnósticos mais precoces, e terapêutica de maiores recursos e melhor adequada.

Prevenção
Apesar da ausência de estratégia ideal, devemos fazer controle clínico periódico, levantamento das pacientes de alto risco (genético, familiar, reprodutivo e ambiental); uso de mamografia convencional ou digital (mamas densas) a partir dos 35 ou 40 anos segundo cada caso, associada a ultra-sonografia convencional, transdutores lineares de 7,5 a 10 mhz às vezes até 16 mhz ou a ultra-sonografia em três dimensões (3D) com uso de contrastes, para permitir melhor índice de resolução em mamas densas ou irradiadas.

Outras propedêuticas em avaliação: a ressonância magnética de imagem (RMI ) e tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET), que devem ter indicações bastante precisas para não aumentarem os custos e sem aumentar a porcentagem diagnóstica.

Nos fatores de risco familiar, avaliar os genes BRCA1 e BRCA2, a inter-relação dos mesmos com os fatores reprodutivos, hormonais e ambientais e relacionar as famílias portadoras de mutações, nas quais há uma incidência de até 45% de câncer de mama em idades precoces, muitas vezes acompanhadas de lesões do ovário, endométrio e cólon.

Mediante suspeita imageológica de lesão mamária, podemos lançar mão da PAAF (punção aspirativa com agulha fina) com especificidade celular de 90 a 100%, segundo diferentes citopatologistas, da PBAG (core – biopsy) com especificidade de 95 a 99%, na qual, com os fragmentos, o patologista faz diagnóstico de lesões in situ ou invasivas, o que não é possível com PAAF.

Outra modalidade diagnóstica é a mamotomia, ideal para microcalcificações, alterações arquiteturais e densidade assimétrica, usada através de radiologia estereotáxica (mamógrafo com estereotaxia) ou ultra-sonografia (nódulos). O mamoton permite – através de 15 a 20 fragmentos obtidos de 1cm de comprimento por 1mm de largura – estudar a lesão e o tecido adjacente à mesma, assim como a determinação de receptores hormonais.

Os fragmentos são radiografados para certificar-se da retirada total das microcalcificações ou de outras lesões presentes; após, um clip de titânio é colocado na área da biópsia.

Nas lesões nodulares não palpáveis sua localização prévia pode ser feita através do agulhamento orientado por ultra-som ou estereotaxia e pelo ROLL  (localização radioguiada de lesões ocultas ), com injeção peri ou intranodular de Dextran, albumina ou fitato marcado com tecnécio. Faz-se cintilografia mamária com localização do nódulo, onde após a abertura cirúrgica é colocada a sonda do Gama-Probe (radiocintilador), orientando o cirurgião para exerese total do mesmo.

Essa técnica do ROLL ou do corante Azul Patente V é usada para a identificação também do Linfonodo Sentinela Axilar e da mamária interna, associada ou separadamente. O ROLL axilar é usado principalmente pela escola européia de mastologia (Instituto Europeu de Oncologia) e o Azul Patente V pela escola americana de Giuliano.

A técnica do Linfonodo Sentinela é importante para identificar as axilas positivas e fazer o seu esvaziamento, considerado padrão ouro em passado recente. O grande problema ainda é o número de falsos negativos, com uma taxa de 5 a 7%, e o Linfonodo Sentinela ser o único positivo em cerca de 50% das lesões axilares. Outro aspecto ainda sem solução satisfatória é o achado de micrometástases no exame imuno-histoquímico e o que fazer com a axila no pós-operatório.

Tratamento
Quanto à cirurgia, as maiores polêmicas surgem em relação ao Carcinoma in Situ (intraductal), quanto à extensão da mesma, validade da radioterapia nos tumores in situ de baixo grau em mulheres idosas e uso, nesses casos, de receptores hormonais positivos de hormonioterapia neoadjuvante com tamoxifeno ou inibidores de aromatase. Em relação à extensão do tumor e grau de diferenciação indica-se mastectomia total ou subcutânea com preservação de aréola e mamilo, reconstrução imediata com próteses ou expansores, em lesões de > 40 mm, GIII, receptor negativo e Her-2/neu positivo.

Nos casos de Carcinoma Lobular, podemos ter de 20 a 30% de lesão contralateral concomitante, o que justificaria a mastectomia bilateral e reconstrução imediata, levando-se aqui em consideração antecedentes familiares, reprodutivos, idade, índice de massa corpórea e estilo de vida. Quanto à radioterapia, sua indicação é fundamental nas cirurgias conservadoras, para redução das recidivas locais, principalmente nas lesões de alto grau; contudo, é importante ressaltarmos a necessidade de margens livres após a ressecção do tumor primário de no mínimo 10mm, fator, a nosso ver, fundamental na prevenção das recidivas em associação com a radioterapia.
Atualmente um trial do Instituto Europeu de Oncologia preconiza, nas cirurgias conservadoras, radioterapia intra-operatória com um acelerador linear de 6 a 18mv como o modelo Varian 2300c, reduzindo o tempo de tratamento, deslocamento diário das pacientes e menor custo. A dose geralmente empregada é de 3000 cGy.

Em relação ao tratamento sistêmico, a grande estratégia é o uso de anticorpos monoclonais como o traztuzumab associado a quimioterápicos como adriblastina lipossomal ou taxanes (paclitaxel x docetaxel) não só nos tumores metastáticos, mas também nos tumores primários Her-2neu positivos+++ confirmados pelo hercepteste e pelo FISH, numa freqüência de 25 a 30% com resposta similar e aumento da sobrevida global de 10 a 15%.

Essa associação foi defendida pelos oncologistas no último congresso da ASCO nos Estados Unidos este ano, como terapia adjuvante dos tumores Her-2/neu positivos, receptores estrogênicos negativos e grau nuclear III, para menor recidiva local, metástases à distância, com  maior intervalo livre e maior sobrevida global. O maior cuidado é com a possibilidade de lesões cardíacas graves que, contudo, são muitas vezes reversíveis, com a suspensão de medicação e terapias de suporte cardiovascular.

Em relação à hormonioterapia surgem atualmente trabalhos mostrando uma associação de tamoxifeno nos casos de receptor estrogênico positivo, durante 3 a 5 anos, e seqüência com inibidores de aromatase  por outros 3 a 5 anos no intuito de menor incidência de carcinoma de endométrio, tromboses venosas profundas, lesões vasculares cerebrais e sintomas climatéricos.

Dos inibidores de aromatase à disposição médica, temos o anastrozole (Arimidex), examestano (Aromazin ) e o letrozole (Femara) com desvantagens, todavia, em relação à osteoporose (não controlada ) e maior custo que o tamoxifeno.

Para lesões ósseas decorrentes de metástases (osteolises) deve usar os alendronatos, carbonato de cálcio associado à vitamina D e ainda o ácido zoledrônico (Zometa).

Como conclusão, podemos dizer que todos os tratamentos são ótimos quando o diagnóstico é precoce em lesão inicial pré-invasiva ou minimamente invasiva, com sobrevida global em 10 anos de 90% e ótima qualidade de vida, onde vale o aforismo de dar vida aos anos e não anos à vida.


Fausto Farah Baracat é ginecologista e mastologista,
presidente do Grupo de Pesquisa e Investigação do Departamento
de Ginecologia e Obstetrícia do Iamspe


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