AVC Agudo

Até quando vamos negligenciar esta tragédia?

Ayrton Massaro*

AVC é uma emergência médica e a principal causa de incapacidade funcional em adultos no mundo. Além do impacto na vida do paciente e de seus familiares, esta doença acarreta um enorme custo econômico para os sistemas de saúde de diversos países, em especial aqueles em que as taxas de prevalência e mortalidade não estão sob controle, como o Brasil.

Há necessidade de políticas de saúde específicas, como as recentemente adotadas no Chile, com a inclusão do AVC no Projeto Auge**, do Ministério da Saúde chileno. O melhor conhecimento dos fatores de risco vasculares da população, associado à identificação de indivíduos com alto risco de doença cerebrovascular, possibilitará a introdução de novas estratégias para a prevenção primária e secundária do AVC.

Apesar da importância do AVC em saúde pública, vários estudos demonstraram que os fundos de pesquisa para o desenvolvimento de novos tratamentos para esta doença são ainda escassos, quando comparados aos empregados em pesquisas para outras doenças com igual ou menor impacto social. Apesar de o estudo patrocinado pelo National Institutes of Health (NIH), dos EUA,  ter comprovado a custo-efetividade do tPA (ativador de plasminogênio tecidual) na redução da incapacidade funcional e qualidade de vida quando utilizado nos pacientes com AVC isquêmico agudo, seu impacto populacional atual ainda apresenta resultados limitados.

Apenas uma minoria da população está sendo tratada na fase aguda do AVC isquêmico, de acordo com as recomendações internacionais. Isto reflete inúmeros fatores, decorrentes não somente da curta janela terapêutica, mas, especialmente, da ausência de sistemas especializados e ainda da persistência do pessimismo, embora sem evidência científica, de uma grande parte dos médicos envolvidos no tratamento destes pacientes.

Se ainda existem dificuldades para se estabelecer o uso rotineiro do tPA endovenoso nos pacientes com AVC isquêmico, cujo benefício foi comprovado há mais de 10 anos, a situação tende a se tornar mais intrincada, já que as novas perspectivas terapêuticas para o tratamento da fase aguda trazem uma maior complexidade para o manejo destes pacientes durante essa fase. A existência de um tratamento eficaz para uma doença estigmatizada abriu um caminho sem retorno para novas estratégias durante a fase aguda, que tendem a estender o benefício para um número cada vez maior de pacientes.

Uma recente análise combinada de seis estudos randomizados placebo-controlados, utilizando tPA na fase aguda do AVC isquêmico, demonstrou que a barreira de 3 horas pode ser quebrada, embora o benefício atinja apenas um número restrito de pacientes. Por outro lado, estudos recentes fase II com um novo trombolítico, desmoteplase, estabeleceram novos protocolos para seleção e desfecho, considerando critérios obtidos pela ressonância magnética, e estenderam a janela terapêutica para até 9 horas. A reperfusão precoce foi relacionada com prognóstico favorável. Desta forma, a seleção do paciente com AVC isquêmico agudo parece ser um fator crucial para a eficácia da trombólise e muito mais relevante que o critério temporal adotado atualmente, especialmente nos pacientes com janela terapêutica superior a 3 horas.

Exemplos dramáticos recentes, como o resultado do estudo Abciximab in Emergent Stroke Treatment Trial - II (AbESTT II) utilizando abciximab, reforçam a necessidade de prudência até que os resultados finais dos estudos sejam analisados, devido ao estreito limite entre reperfusão e hemorragia presente no paciente com AVC isquêmico agudo, praticamente ausente nos pacientes cardiológicos.

O conceito de reperfusão não é completo sem a discussão sobre os mecanismos envolvidos na proteção neuronal da área de penumbra. É importante salientar que estes mecanismos são dependentes não apenas do fluxo sangüíneo cerebral, mas também das diferenças entre a suscetibilidade das diversas áreas encefálicas, assim como entre a substância cinzenta e branca. O futuro da proteção cerebral parece incerto, após os resultados, ainda não publicados, do estudo Stroke Acute Ischemic NXY-059 Trial II (SAINT-II), que não confirmou os resultados promissores do estudo SAINT-I com o medicamento NXY-059.

Em conclusão, a necessidade de tratamento precoce desencadeada pelo uso de tPA na prática clínica proporcionou um grande avanço na ampliação dos conhecimentos sobre a fase aguda do AVC isquêmico, permitindo o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas que irão beneficiar cada vez mais pacientes acometidos por esta temível doença. Desta forma, é fundamental efetivar, o mais rápido possível, as modificações necessárias nas estruturas de atendimento a estes pacientes, bem como adaptar, para a realidade atual, o treinamento da Neurologia Vascular nos diversos programas de residência médica em Neurologia espalhados pelo país.

*Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

** O sistema Auge é uma ferramenta implantada em 2002 pelo Ministério da Saúde do Chile, que prioriza o atendimento às pessoas em situação mais grave, em um rol de enfermidades.