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EDITORIAL
Ponto de Partida


ENTREVISTA
O cientista Luís Hildebrando Pereira da Silva é o convidado especial desta edição


CRÔNICA
Pasquale Cipro Neto


POLÍTICA DE SAÚDE
Fátima Dinis Rigato


SINTONIA
Cássio Ruas de Moraes


DEBATE
Informações Médicas à Disposição de Todos


EM FOCO
Cultivando Hipócrates


HISTÓRIA DA MEDICINA
Moacyr Scliar


LIVRO DE CABECEIRA
Trindade, o conflito da Irlanda em romance


CULTURA
Noel Rosa


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Conheça Bonito, no extremo sul do Pantanal


CARTAS & NOTAS
Elogios, Agradecimentos e Bibliografia


POESIA
Mário Quintana


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Edição 23 - Abril/Maio/Junho de 2003

DEBATE

Informações Médicas à Disposição de Todos

Há conflitos entre médicos e pacientes?



As informações sobre procedimentos médicos e medicamentos ocupam cada vez mais os noticiários. O acesso que os pacientes têm sobre assuntos médicos ampliou-se com a Internet. Porém, as notícias às vezes são veiculadas de forma reduzida ou sensacionalista. É comum a imprensa apresentar curas para doenças ou novas vacinas que, muitas vezes, não passaram da fase de testes. Essa disponibilidade de informações genéricas gera conflitos entre médicos e pacientes? Parece que sim. Para saber como médicos e pacientes lidam com o problema, Ser Médico convidou o supervisor da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas do Hospital das Clínicas,
Ricardo Tapajós*, e a diretora da Associação de Diabetes Juvenil (ADJ), Graça Maria de Carvalho*, para debater o assunto, neste encontro coordenado pelo conselheiro do Cremesp, Luiz Antonio Nogueira Martins*.



Luiz Antonio Nogueira Martns. A informação que os pacientes dispõem hoje sobre assuntos relacionados à Medicina tem reflexos na relação com seus médicos? Como está ocorrendo o relacionamento entre médicos e pacientes bem informados?

Ricardo Tapajós. O tratamento dado ao conhecimento médico está relacionado ao que a humanidade pensa em cada época. O princípio que norteava a relação médico-paciente, até a década de 50 do século passado, era o da beneficência, que, inexoravelmente, levava ao paternalismo, ao médico decidir pelo paciente. Nesse enfoque, nem se passa por sua cabeça perguntar se é bom ou não para o paciente; então, quanto menos informado o paciente melhor, não é? Quando questionado a respeito de suas condutas, o médico ficava irado, era como se questionassem sua capacidade. A partir das décadas de 60 e 70 surgiram uma série de inquietudes sociais, o mundo mudou de cara e os papéis desse médico e desse paciente começaram a ser questionados pela sociedade, encaminhando a Medicina para um modelo que está em voga atualmente, o da prática humanista, no qual o bom médico é aquele que exerce a profissão sem abrir mão da excelência técnica, mas com conhecimento do fenômeno humano, tanto dele quanto do paciente. Nesse processo, o princípio filosófico da beneficência dá lugar ao da autonomia, no qual o paciente passa a ter direito a participar das decisões sobre sua saúde.

Graça Maria de Carvalho. Não só o médico, muitos pacientes também viam, e ainda hoje vêem, a situação dessa forma, apesar dessa mudança que você colocou. Uma pessoa doente vai ao médico esperando que ele resolva seu problema. Mas, o papel do médico e do paciente são complementares. Sem o paciente, não há como o médico exercer a Medicina.

Nogueira. De quem é a função de informar o paciente?

Graça. Mais importante que a informação em si é a troca de informações e o diálogo. O paciente também deve dizer exatamente o que está sentindo, onde dói ou dar detalhes que, às vezes, pode não considerar importantes, mas que o são para o médico. Se o médico não der abertura para ouvir o paciente, ele não vai conseguir exercer a Medicina.

Tapajós. Essa capacidade de ouvir e dialogar com o paciente é um traço humanista, e não científico, que começou a ser valorizado recentemente.

Graça. Mas isso reforça a parte científica, porque, se o médico não ouvir todos os detalhes, pode escapar algum, por mínimo que seja, que compromete o diagnóstico adequado.

Tapajós. Essa incapacidade de comunicação, em determinado momento, era agravada pelo uso de termos médicos para explicar uma doença ao paciente.

Graça. Nesse sentido, a evolução deve ser a mesma pela qual passou a Igreja sobre rezar a missa em latim ou na língua onde o padre está. Às vezes, é isso que falta ao médico. Muitas vezes o paciente volta à ADJ e diz: o médico me explicou, mas eu não entendi.

Tapajós. Se o paciente sai da consulta dizendo que não entendeu o que médico falou, de quem é a responsabilidade por essa comunicação ter dado errado? É também do médico, mas é só dele?

Graça. A responsabilidade é dos dois. Nós trabalhamos isso em todos os grupos da ADJ, pedindo também que façam uma lista de tudo que precisam perguntar. Outra situação muito comum é esquecer o que tem de perguntar; e o médico não vai saber que o paciente levantou dez vezes para fazer xixi à noite, só de olhar para sua cara.

Nogueira. Na experiência de vocês, como esse diálogo se estabelece na prática? Quais são as dificuldades que o paciente tem para perguntar ou expressar o que está ocorrendo com ele?

Graça. Há uma série de dificuldades de relacionamento, porque o médico ainda está aprendendo a falar a linguagem do paciente. Como o paciente ainda coloca o médico numa posição superior, às vezes não tem coragem de fazer uma pergunta ou uma observação sobre o que está sentindo. A maior dificuldade é a falta de disponibilidade do médico. Muitas vezes, o serviço exige que o médico faça uma consulta em 10 ou 15 minutos.

Tapajós. O encontro médico/paciente está contextualizado dentro de uma série de fatores externos que determinam a sua duração e a influência da Medicina de Grupo é, de longe, o mais sério, embora o serviço público também limite a atuação do profissional. Mas há outra questão: médicos não são todos iguais e pacientes também não. O diálogo entre o médico e o paciente não é meramente verbal. O médico deve saber interpretar uma expressão, uma ansiedade. Os médicos sabem decifrar os códigos do paciente com muito mais freqüência do que se imagina. O médico toma decisões e estabelece comunicações com o paciente, por meio de outros campos de linguagens, por exemplo, quando olha e fala: “vou atender primeiro este paciente, aquele dá para atender depois”.

Graça. Mas a faculdade prepara esses profissionais para se comunicarem com o paciente? Algumas pessoas não têm características para serem médicas, têm vontade ou são filhos de médico e também querem ser, mas não tiveram preparo. Seria interessante que o MEC (Ministério da Educação) exigisse que as faculdades fizessem seleção prévia ou que tivessem matérias que sensibilizassem os alunos da importância de saber ouvir.

Tapajós. São poucos os currículos que tratam o médico como um ser psicossocial. Médico também é gente, tem o seu lado de curador ferido e tem lá suas razões para fazer Medicina. Ele também tem vocação e ganha satisfação ao praticar a Medicina e ajudar alguém. Há vezes em que sai de um plantão acabado, mas sorrindo, não é? Isso também acontece. Por outro lado, o médico nasce achando que é Deus, entra na faculdade que o incentiva a achar que é Deus mesmo, depois sai confiante que é Deus; então cai num lugar onde é um servidor social como qualquer outro.

Graça. Como paciente, diversas vezes participei de conferências ou de conversas com alunos sobre como nos sentimos do outro lado. Mas isso porque o professor daquela matéria se preocupou em fazer o convite, não porque a faculdade colocou na grade curricular. No caso de doenças crônicas, que conheço bem, o médico acompanha o paciente por toda a vida. O paciente precisa adquirir confiança no médico e ter liberdade para dialogar e contar a evolução das coisas. Não adianta receber o paciente a cada dois meses no consultório, pedir uma lista de exames e mandar embora.

Tapajós. No Brasil, a preocupação em humanizar os currículos médicos começou a aparecer de uns cinco anos para cá; até porque, além da questão filosófica, não há mais mercado para médicos que não ouvem e não conversam com os pacientes.

Nogueira. Vamos supor que um médico sensível atende a um paciente que diz o seguinte: “o senhor precisa pedir uma tomografia computadorizada para ver essa minha dor de cabeça, aliás, eu vim aqui para isso! Meu vizinho passou por isso, também vi uma reportagem em que a pessoa teve dor de cabeça e o médico não pediu a tomografia, mas ela tinha um tumor e morreu. O senhor tem que pedir uma tomografia.” Como podemos lidar com questões como essa?

Tapajós. Se o paciente fala: “que tal se eu fizesse uma tomografia”, a mensagem que ele está passando para o médico é: “que tal se eu participasse das decisões que dizem respeito à minha saúde? Sinto-me melhor sendo ativo nesta relação”. Mas se ele fala: “não saio daqui sem uma tomografia”, é diferente. É assim que o médico deve ouvir, em primeira instância a pergunta “que tal fazer uma tomografia?”. O médico deve refletir antes de responder: “não, acho um absurdo!”. A pergunta pode até ser absurda tecnicamente, mas ele estará passando para o paciente uma mensagem muito clara: “você não abre a boca”. Toda vez que o pacien-te trouxer uma sugestão para o médico, antes de verificar se é boa ou não, deve prestar a atenção no que está se passando por ali.

Graça. Infelizmente, na mídia tudo é feito de forma a deixar as pessoas sensibilizadas: “descoberta a cura para o diabetes, agora se po-de tomar um comprimido”. O paciente liga correndo à ADJ ou vai ao médico dizer que não quer mais insulina injetável. Nós fazemos um clipping de tudo que sai na mídia para buscar o esclarecimento, quando alguém faz a pergunta, tentando mostrar que nem tudo que se ouve é verdade. O médico também tem de estar sensibilizado para poder responder: “li a matéria e a explicação é esta” ou “não li, mas vou me informar”.

Tapajós. Todas as informações que o paciente obtém, acabam chegando ao médico, mas não há nada na face da Terra que o force a tomar uma conduta que considere inadequada e contrária à boa prática da Medicina. O médico deve explicar por que não concorda e colocar o paciente à vontade para procurar uma segunda opinião se não se sentir satisfeito. A questão é quem informa o paciente: a imprensa leiga, a Internet, as associações e os amigos. A imprensa científica também informa, se o paciente tiver meios para procurar a informação. Os pacientes soropositivos para HIV, por exemplo, freqüentemente se informam entre amigos; mesmo não sendo uma associação formal, existe uma espécie de associação natural na qual comentam: “estou tomando um medicamento uma vez ao dia. Pergunte ao seu médico se você não pode usar esse ao invés de tomar 25 comprimidos”.

Graça. Nessas situações, exigimos muito do médico, que ele tem de estar atualizado, informado e saber tudo. Por isso, ele acaba pensando: “sou Deus mesmo. Tenho que saber tudo!”. Claro que o paciente tem direito a ir atrás da informação e o profissional tem que estar preparado para dar uma resposta.

Tapajós. Não acho que ele tem que saber tudo que é veiculado na mídia. Ele tem que se atualizar, estudar o resto da vida, porque é um compromisso que tem com a boa prática médica.

Graça. Não disse que ele tem que saber tudo, mas que é cobrado dele. Ele tem que dar uma resposta, mesmo que seja “não sei, vou verificar”. É importante verificar onde o paciente obteve a informação e também colocá-lo na busca dessa informação, pedindo que envie o texto se for por escrito. O que pretendemos como ADJ é dar a informação para o paciente e prepará-lo para conversar com o médico.

Tapajós. Quando a associação lembra que o paciente tem responsabilidades sobre as decisões tomadas, é benéfico. Porque assim como há pacientes que querem ser responsáveis pelas decisões a respeito de si, alguns preferem não tomar decisões.

Graça. Isso é comodismo. Há ainda aquelas situações em que o médico pede alguns exames, diagnostica e prescreve o medicamento, mas o paciente vai à farmácia e o farmacêutico fala: “este é caro, leva este outro”. Ou o vizinho diz: “tive a mesma coisa, mas o médico me deu um que custa a metade do preço”. Aí, ele não fica bom e o médico é o culpado. Ele tem que assumir a responsabilidade quando toma o medicamento um dia, mas esquece no outro. É uma parceria, ele tem que atuar. Em relação ao diabetes, há uma gama de medicamentos orais que têm efeitos diferentes: um impede a absorção do açúcar dos alimentos, outro promove, outros estimulam o pâncreas a produzir insulina. Os pacientes perguntam muito na associação: “por que eu tomo este e o outro toma aquele? Tentamos explicar genericamente, pedimos para que ele converse com o médico sobre seu caso específico. Muitas vezes, o médico não tem paciência e diz: “passei esse porque é melhor para o seu caso”. Isso não é resposta. Por mais simpático que o médico seja, se não explicar o que esse remédio faz, não adianta.

Nogueira. Dentro da associação, há um organismo que capta e seleciona informações a respeito da doença, divulgando-as para os pacientes, por meio de seus jornais ou sites. Isso gera conflitos entre os médicos e a associação?

Graça. Alguns profissionais queixam-se de que a associação dá um monte de informações para os pacientes, que depois chegam lá fazendo uma série de questionamentos que eles não têm tempo para ficar explicando. Nosso trabalho não é criar informação, mas transcrevê-la e até traduzi-la, com o apoio dos profissionais e até de especialistas. As queixas de profissionais são muitas nesse sentido, mas é um número pequeno quando comparamos com o apoio que nosso trabalho recebe dos médicos. Muitas vezes, uma criança com diabetes ainda está internada e o médico pede que a família venha conversar conosco para que esteja preparada para recebê-la em casa quando tiver alta. Isso valoriza o que fazemos.

Nogueira. Como vocês vêem a questão da adesão ao tratamento ou às campanhas de educação ou prevenção sanitária que sugerem mudança de comportamento, uso de preservativos, parar de fumar etc. Em termos de custos econômicos da saúde pública é uma questão relevante. A rede pública oferece medicamentos e alimentos gratuitos aos portadores do HIV, para mães de crianças desnutridas, para o combate à tuberculose, mas isso não contribui, necessariamente, para uma maior adesão ao tratamento. Racionalmente, os pacientes sabem que fumar faz mal à saúde, mas continuam fumando. Que contribuições a Medicina e as associações de pacientes podem dar para melhorar esse problema específico?

Graça. A questão não é tão simples como se imagina. Teoricamente, a rede pública oferece o medicamento, ou pelo menos parte dele. Só que o paciente chega lá hoje, depois de passar por uma consulta, fica três horas na fila do medicamento, mas, quando chega a sua vez de retirá-lo, acabou! Ele - que teria de voltar no dia seguinte, perder mais um dia de trabalho e gastar condução - não volta! É um problema sério, porque a rede pública não consegue cumprir a sua parte, distribuindo alimento ou medicamento com essa regularidade que é fundamental para o tratamento médico.

Tapajós. Frente ao paciente não aderente, o médico tem mais um diagnóstico: ele não tem só diabetes, tem diabetes e não aderência. Há duas questões a serem resolvidas naquele momento. Ele deve esquecer a insulina, dentro do possível, e trabalhar a outra questão. Essa é a proposta técnica frente à não adesão. Em relação à adesão, o ato médico não se encerra na prescrição; o médico deve acompanhar se a prescrição está sendo executada de forma adequada, marcando retorno. O médico tem de saber se a doença que ele tratou foi sanada.

Graça. O médico deve olhar o paciente como um todo, mas, infelizmente, não é o que acontece na maioria das vezes.

Nogueira. O ser humano é psi-cos-social, existem mecanismos psicológicos envolvidos – como a negação – que, às vezes, atrapalham o tratamento.

Tapajós. ... E não menos merecedores da atenção do profissional, que deve tratá-los ou talvez encaminhar a um colega mais adequado ao caso. Faz parte da boa prática médica saber diagnosticar, tratar ou encaminhar. A doença tem representações diferentes para cada doente. Para alguns é redenção, para outros é punição e, para outros é um trampolim para uma vida melhor.

Nogueira. Como as pessoas da associação lidam com quem não adere ao tratamento e o que sentem em relação a esses companheiros?

Graça. Às vezes, é um sentimento de frustração. Para doença crônica, o ideal é ter uma equipe multidisciplinar para acompanhar o paciente. Na asssociação, temos a equipe multidisciplinar para complementar o trabalho, porque o médico não tem mesmo condições de fazer tudo pelo tratamento. Os grupos de apoio são muito importantes. Nós temos grupos de vivência por idade, porque é uma forma de ter no mesmo grupo aquele que já aderiu e aquele que está com problema emocional ou está na adolescência, o que dificulta a adesão. Muitas vezes, para o jovem é mais importante ter um tênis de marca do que comer no horário, tomar insulina todo dia e ter de gastar o salário com remédios em vez de uma roupa.

Nogueira. Na prática médica, qual é a sua abordagem para o paciente não aderente e como se sente diante do paciente que não adere?

Tapajós. Trabalho com infectologia, área em que 60 ou 70% das falhas terapêuticas na infecção por HIV é por não adesão. O problema varia muito de paciente para paciente e de médico para médico. Às vezes a resposta certa é: “bom, já que você não vai parar de fumar, tentarei tratá-lo mesmo não aceitando a minha sugestão, desde que esteja ciente dos riscos” ou “cabe dentro do nosso relacionamento falar que não parou de fumar e que não tomou tal remédio. Agora, não cabe falar que tomou o remédio e aparecer com um resultado diferente no exame; é preciso informar o que o médico tolera e o que não tolera. Para um cardiopata, que teve 25 enfartos e com colesterol alto, o recado é diferente: “ou pára de fumar ou não brinco mais com você! Procure outro médico”. Não dá para fingir que estou tratando.

Nogueira. O debate caminhou para a tentativa de construção de uma parceria na relação dos médicos com os pacientes e que ambos tenham conhecimento de seus direitos, deveres e, principalmente, das limitações. O Cremesp tem trabalhado dentro dessa linha, por exemplo, com a edição do “Guia da Relação Médico Paciente”, com informações sobre os direitos legais tanto do médico quanto do paciente e a questão ética da autonomia.

Graça Maria de Carvalho é psicóloga, portadora de diabetes, mãe de dois filhos com diabetes e diretora da Associação de Diabetes Juvenil (ADJ);
Ricardo Tapajós é infectologista, supervisor da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas do Hospital das Clínicas (HC-USP);
Luiz Antonio Nogueira Martins é psiquiatra, professor-adjunto da disciplina de Psicologia Médica e Psiquiatria Social do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (EPM-UNIFESP).



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